重庆寿区重庆华仝宜居科技有限公司“4·20”起重机械伤害特种设备一般事故调查报告？一般机械设备

　　2023年4月20日11时53分，重庆华仝宜居科技有限公司发生一起起重机伤害事故，事故造成1人死亡。

　　事故发生后，按照《安全生产法》《特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关法律法规的规定，长寿区市场监督管理局会同区应急局、区公安局和区总工会组成事故调查组，并邀请区纪委监委、区参加，并委托专家组，依法对此起事故进行全面调查。事故调查组通过现场勘查、调阅视频监控和档案资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况说明如下：

　　2023年4月20日11时53分，重庆裕金物流有限公司货车司机周科在位于长寿区八颗街道的重庆华仝宜居科技有限公司厂区东侧水泥叠合板存放区，遥控操作起重机装卸货物过程中，发生吊物挤压起重机械伤害事故，造成周某胸部受伤。事故发生后，现场人员立即拨打了120电话，及时对其进行了抢救，因其伤势过重，经医院抢救无效于4月20日16时宣布死亡。

　　重庆华仝宜居科技有限公司（以下简称“华仝宜居公司”），成立于2021年1月27日，住所为重庆寿区⼋颗街道明桃一路260号，法定代表人：李某某，安全管理人员：吕某某，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91500115MA61C8508Q，注册资本1.5亿元。经营范围：砼结构构件制造、轻质建筑材料制造、建筑砌块制造、隔热和隔音材料制造、新型建筑材料制造（不含危险化学品）、耐火材料生产、工程和技术研究和试验发展、新材料技术研发、建筑材料销售、轻质建筑材料销售、隔热和隔音材料销售、砼结构构件销售、新材料技术推广服务等。

　　2022年8月15日，华仝宜居公司与重庆裕金物流有限公司签订“道路运输合同”，为期2年。华仝宜居公司为托运方，重庆裕金物流有限公司为承运方，合同中约定货物装载工作由托运方负责。

　　通用门式起重机（事故设备，以下简称“起重机”），设备型号：MG20/5-33 A5，设备代码：421010C，出厂编号216061555，登记证编号：起21渝AQW2753（22），额定起重量（起重力矩）：20/5。制造单位：纽科伦（新乡）起重机有限公司，制造许可证编号（型式试验备案号）：TS2410C64-2024，制造日期：2021年11月。施工单位：河南英发安装有限公司，安装改造维修许可证（受理决定书）编号：TS3441459-2024。检验机构：重庆市特种设备检测研究院，机构核准号：TS7110275-2023，检验报告编号-202203-52249，检验合格日期：2022年3月24日，下次检验日期2024年3月。事故前最近一次月度保养日期为2023年2月19日。

　　事发地位于华仝宜居公司厂区东侧水泥叠合板存放堆场，其总面积15000㎡左右，堆场分为A、B区域，有两台起重机，分为A区起重机（出厂编号216061555，事故设备）和B区起重机（出厂编号216061666），每个堆场通过划线分为有编号的许多板块，每块有6㎡左右用于堆放水泥叠合板，每块水泥叠合板根据规格不同重约100㎏-1400㎏，每垛堆放7-14层，每垛重量为8t-10t。每个区域纵向编号从进厂大门开始为1，横向编号从邻生产厂区开始为1，事发地点在1A203与1A303垛水泥叠合板存放处之间。作业区域空旷，通风良好，噪音较小，照明完好。

　　刘某某：男，初中文化程度，1975年12月2日生，汉族，2023年3月22日入职华仝宜居公司工作，于2023年3月23日获得由企业颁发的“固定线行车及A、B区龙门吊”操作证，为遥控起重机操作工。

　　廖某某：男，初中文化程度，1976年7月19日生，汉族，2023年3月23日入职华仝宜居公司工作，为装卸工。

　　吕某某：男，中专文化程度，1993年1月9日生，汉族，华仝宜居公司安全管理员、特种设备安全管理员。

　　程某：男，本科文化程度，1986年3月28日生，汉族，华仝宜居公司技术管理部部门经理、特种设备安全管理负责人。

　　李某某：男，本科文化程度，1987年10月27日生，纳西族，华仝宜居公司总经理、法定代表人。

　　重庆裕金物流有限公司（以下简称“裕金物流公司”），成立于2017年7月17日，住所为重庆寿区桃源南路2号3幢1-5，法定代表人：章某某，安全管理人员：杨某某，类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91500115MA5UPY1GXL，注册资本100万元。经营范围包括道路货运、仓储服务、人力搬运、货运代理。

　　周某（死者）：男，初中文化程度，1978年4月26日生，汉族，2022年12月1日入职裕金物流公司工作，为货车驾驶员。

　　张某：男，高中文化程度，1981年12月6日生，汉族，2023年3月27日起到裕金物流公司临时代班工作，为货车驾驶员。

　　何某：男，初中文化程度，1990年1月2日生，汉族， 2023年2月9日入职裕金物流公司工作，为货车驾驶员。

　　杨某某：女，小学文化程度，1975年11月2日生，汉族，裕金物流公司安全管理人员。

　　章某某：男，初中文化程度，1975年7月24日生，汉族，裕金物流公司法定代表人。

　　2023年4月20日8时30分左右，裕金物流公司货车司机周某驾驶车牌号为渝D29413的货车到华仝宜居公司排队装货，排在第三位的位置（新象狮物流有限公司1名司机和裕金物流公司司机何某所驾驶车辆在4月19日晚上先到，分别排在第一位和第二位），裕金物流公司司机张某所驾驶车辆随后赶到排在第四位。车辆停好后司机们基本上都在物流办公室等侯。本该于当日9时左右开始装车作业，后因华仝宜居公司内部原因，拖延至10时30分左右才开始装车。11时40分左右，在何某的货车装完后就暂停了装货，此时何某去捆绑货物。

　　11时50分，华仝宜居公司生产车间及物流堆场均已暂停生产和发货，厂区管理人员全部下班至生活区就餐。华仝宜居公司起重机操作工刘某某中把起重机停在堆场1A区第二车取货架的地方，吊具挂在吊钩上，吊钩起升至最高位，把起重机遥控器放在现场起重机上的配电箱内，没有断开起重机电源，随后与装卸工李某某同时下班离开。此时，裕金物流公司货车司机周某驾驶车辆开至A区堆场，并找到华仝宜居公司准备下班就餐的装卸工廖某某，再三要求协助他装货，廖某某告知周某自己不会操作起重机，周某表示自己会操作，自行前往起重机配电箱处取得遥控器并动手操作起重机。

　　11时53分，华仝宜居公司装卸工廖某某到达堆场1A303垛时，周某已操作起重机遥控器把起重机大车开至1A203垛处，操作降下主钩上的吊具后，站在1A203垛与1A303垛水泥叠合板存放处中间，将钢丝绳上面的两个插销插到1A303垛处水泥叠合板下面货架的孔里面，廖某某在1A303垛与1A403垛水泥叠合板存放处之间将钢丝绳上面另外两个插销插到1A303垛处水泥叠合板下面货架的孔里面，插好后通知周某并退到旁边安全位置。随即周某操作起重机遥控器，起吊1A303垛水泥叠合板货架。由于起重机大车停留在1A203垛处，与1A303垛处的水泥叠合板货架处于斜向位置，1A303垛水泥叠合板货架刚吊离地面就向1A203垛水泥叠合板存放处方向游摆过去，把站在两垛之间正在操作遥控器的周某撞向其身后1A203垛处的水泥叠合板垛，将周某挤压在两垛货物中间，造成周某胸部等部位严重受伤。

　　事故发生后，廖某某立即叫喊呼救，裕金物流公司两名司机张某、何某立即赶到事故现场进行施救，利用钢筋弯钩把掉落在周某脚下（两垛叠合板之间）的遥控器勾出来后，操作遥控器将1A303垛水泥叠合板货架移开后将其救出。廖某某立即拨打120求救，同时向华仝宜居公司物流办公室管理人员吴某汇报，此时正在一起就餐的华仝宜居公司总经理助理方某某和安全管理员吕某某接报后，立即赶往事发现场并救援。12时12分，120救护车抵达现场，将伤者周某送至长寿区人民医院进行抢救。在伤者送医途中，裕金物流公司司机张某向裕金物流公司法定代表人章某某汇报，章某某随即赶往医院。事后医院向有关部门进行了汇报，区市场监管局会同经开区应急局等相关部门接报后立即前往处置。4月20日16时，周某经医院抢救无效宣布死亡，随后华仝宜居公司通知死者家属协商处理善后事宜。

　　参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）关于“直接经济损失的统计范围”规定，截至目前，该起事故直接经济损失主要包括人身伤亡后所支出的费用、善后处理费用等（未包括事故罚款），无财产损失价值，共计造成直接经济损失约123万元人民币。

　　裕金物流公司货车司机周某，未经专业培训、无相关操作技能，在缺乏风险辨识及防控意识和能力的情况下，擅自取用华仝宜居公司起重机遥控器，违规操作属于特种设备的门式起重机。操作过程中周某本人被游摆的货物挤压，其胸部遭受重创，经抢救无效死亡。为此次事故的直接原因和主要原因。

　　1、华仝宜居公司特种设备安全管理制度不完善，日常管理有缺陷，特种设备管理人员未严格执行安全技术规范和管理制度，遥控起重机操作工刘某某下班离开起重机时未关闭电源开关，未妥善保管遥控器，导致周某有机会违规操作起重机。不符合《特种设备安全法》第十四条、《起重机械安全规程 第1部分：总则》（GB/T 6067.1-2010）第17.1条e）4）项、第17.6条a）、b)、c)项及华仝宜居公司2022年9月1日发布的《行车操作规程》第13条的规定。

　　2、华仝宜居公司装卸工廖某某对周科擅自操作起重机的不安全行为未能辨识出潜在安全风险，未能及时予以制止，也未向安全生产管理人员或者本单位负责人报告。违反了《安全生产法》第五十九条的规定。

　　3、裕金物流公司未对入职员工进行三级安全教育培训，导致员工周某无视安全风险，违规操作。违反《生产经营单位安全培训规定》第十二条、和《安全生产法》第二十八条第一款的规定。

　　（1）承包商管理存在不足，未切实开展对承包商的统一协调管理和有效的安全检查，未对承包商从业人员进行有针对性的安全风险告知及相关培训，不符合《安全生产法》第四十九条第二款的规定。

　　（2） 堆放区域A区和B区起重机无明显安全警示标志，不符合《起重机械安全规程第1部分：总则》（GB/T 6067.1-2010）第10.1.4的要求。

　　（3）事故发生后未按《安全生产法》第八十三条、《特种设备事故报告和调查处理规定》（市场监督管理总局令〔2022〕50号令）第七条第一款的要求及时向市场监督管理部门和有关部门报告。

　　（1）全员安全生产责任制的制定和落实流于形式。企业实际设置了安全科并配备了一名安全科长，但在安全生产责任制中却分别制定了安全经理、安全科长和安全员安全生产责任制，也未对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核，不符合《安全生产法》第四条第一款、第二十二条的规定。

　　（2）未制定2023年度教育培训计划，不符合《安全生产法》第二十一条第三款和企业《安全培训和教育制度》第2条a)、第3.3.2.1条的规定。

　　（3）企业委托机构对员工进行网上培训学，未对员工的培训效果进行考核并建立安全培训档案，不符合《安全生产法》第二十八条第四款、《生产经营单位安全培训规定》第二十二条和本单位《安全培训和教育制度》第5.1条、第5.2条的规定。

　　（4）应急预案演练频次不足。企业于2022年6月15日开展了普通货物运输车辆失火的应急演练后，直至2023年6月7日再未任何应急演练工作，不符合《生产安全事故应急预案管理办法》第三十三条的规定。

　　该事故是一起因货车司机擅自操作业主方的特种设备起重机械，企业安全生产主体责任落实不到位，导致的一起特种设备一般责任事故。

　　（1）刘某某，华仝宜居公司遥控起重机操作工，安全意识淡薄，存在惯性违章行为，违反《安全生产法》第五十七条的规定，对该起事故发生负有责任。责成华仝宜居公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报长寿区市场监督管理局。

　　（2）廖某某，华仝宜居公司装卸工，未能辨识、报告或制止死者擅自操作起重机的不安全行为，违反《安全生产法》第五十九条的规定，对该起事故发生负有责任。责成华仝宜居公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报长寿区市场监督管理局。

　　（3）吕某某，华仝宜居公司安全管理员、特种设备管理员，负责安全教育培训管理和特种设备日常管理工作，违反《特种设备安全法》第十四条、《安全生产法》第四十九条第二款的规定，对该起事故负有管理责任。责成华仝宜居公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报长寿区市场监督管理局。

　　（4）程某，华仝宜居公司技术管理部部门经理、特种设备安全管理负责人，负责特种设备制度制定和管理工作，违反《特种设备安全法》第十四条的规定，对该起事故负有管理责任。责成华仝宜居公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报长寿区市场监督管理局。

　　（5）李某某，华仝宜居公司总经理、法定代表人，负责公司全面安全生产工作，特种设备督促检查、事故报告等相关职责履行不到位，对该起事故发生负有领导责任。依据《特种设备安全法》第十三条第一款及第九十一条的规定，建议由长寿区市场监督管理局给予行政处罚。

　　（1）周某，裕金物流公司货车司机，擅自违规操作特种设备为此次事故的直接原因和主要原因，应承担该起事故的主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

　　（2）杨某某，裕金物流公司安全管理人员，负责公司安全管理工作，安全教育培训管理职责履行不到位，违反《安全生产法》第二十五条第一款的规定，对该起事故发生负有管理责任。责成裕金物流公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报长寿区市场监督管理局。

　　（3）章某某，裕金物流公司法定代表人，负责公司全面安全生产工作，对于《安全生产法》第二十一条规定的建立和落实全员安全生产责任制、安全教育培训、及时报告生产安全事故等职责履行不到位，对该起事故发生负有领导责任。责成裕金物流公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报长寿区市场监督管理局。

　　1、华仝宜居公司对特种设备管理不到位，对承包商的不安全作业行为未进行有效管控，对事故发生负有责任。建议由长寿区市场监督管理局依据《特种设备安全法》的相关规定给予行政处罚。

　　2、裕金物流公司安全生产主体责任落实不到位，对员工教育培训、日常管理存在缺陷，对事故发生负有责任。建议由长寿区交通局依据《安全生产法》及相关法律法规的规定给予行政处罚。

　　1、修订完善特种设备安全管理制度，加强特种设备管理，生产现场设置起重机遥控器专用箱，建立起重机遥控器领用发放制度和记录，有效管控起重机遥控器。

　　3、加强对承包商及其他相关方人员的安全教育培训和管理，严格管控外来人员的不安全行为。

　　4、加强员工的日常安全教育培训，特别是将特种作业人员、特种设备操作人员和较大风险设备操作人员纳入管控重点，不断提高员工的安全意识、风险辨识与防范能力。

　　5、完善岗位操作规程，规范员工作业行为，加强对生产现场作业人员“三违”行为的监督检查和考核。

　　6、加强事故管理，进一步完善事故信息报告、调查处理等制度并培训学，及时向行业监管部门如实报告事故情况，并对该起事故深入开展警示教育和全面、细致的隐患排查治理工作。

　　2、落实对新入职员工的三级教育培训，建立健全从业人员安全生产教育和培训档案，详细、准确记录培训的时间、内容和考核结果等情况。

　　3、强化员工日常安全教育培训工作，根据实际情况，制定员工应知应会内容，形式多样的安全教育培训活动，不断提高员工的安全意识和风险辨识与防范能力，使基层员工尽快满足“知风险、明职责、会操作、能应急”的基本要求。

　　5、强化事故管理，严格按照“四不放过”原则及时开展事故报告、分析、调查、防范措施制定、警示教育、责任人员处理等工作，杜绝类似事故再次发生。

　　6、进一步完善事故信息报告、调查处理等制度并培训学，及时向行业监管部门如实报告事故情况。