【聚焦】一文读懂三明医改！三明市12个县

　　8月30日，卫生健康委召开新闻发布会，提出5年内实现三明经验全覆盖。9月20日，卫生健康委在福建省泉州市召开新闻发布会，介绍推广三明医改经验有关情况。

　　9月10日，在国新办举行的“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，医保局局长章轲表示，要大力推广三明医改取得的制度性成果。

　　医改被称作世界性难题，三明在全国范围内并非一个很有存在感的地方。何以在这样一个地方推行的医改，成为全国医改样本？

　　我们将从以下三方面梳理“三明医改”的前世今生，方便读者全面了解“三明医改”：

　　2011年底，刚调回三明任副的福建省食品药品监督管理局原副局长、省医改办原副主任詹积富主动提出要主抓医改。2012年2月，一个有关降低医疗成本、提高三险（养老保险、医疗保险、失业保险）资金运行使用效率的专题会议召开，这被视为三明医改起点。

　　改革路径，被明确为“三医（医药、医保、医疗）联动”。工作机制是“政府主导、部门参与、医院配合、社会监督”。改革的原则是“三个依靠”、“三个回归”。“三个依靠”是公立医疗机构的硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。“三个回归”是公立医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能。

　　三明市人口少、经济体量小、退休人员比重较高，“未富先老”的现象明显，改革前，医疗费用每年呈现两位数增长。（据统计，2011年，全市医疗总费用16.9亿元，其中药品耗材费用10.2亿元。职工医保统筹基金收不抵支2亿余元，欠付全市22家公立医院医药费1748万余元。）与此同时，群众“看病难、看病贵”、不正确医疗行为等问题也十分突出。

　　三明第一个动作，是将129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。

　　第一点：是要全面取消药品加成：从2013年2月1日起，县级以上医院药品零差率销售，药品的出厂价和到病人手上的价格是一样的；

　　第三点：是要严格落实“一品两规”“两票制”和药品采购院长负责制、提升医疗服务价格等政策，斩断药品和医院之间的利益链条。

　　斩断利益链条，不等于不让公立医院从中标名录中购取所需用药，而是要重新设计一条路径，挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。

　　2013年初夏，三明市卫生局要求22家公立医院，一律按药品通用名上报各自的临床用药目录；由卫生局药采办遴选和审定后，交给市医疗保障基金管理中心，市医管中心再通知由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司，由他们负责与全国各地药企或药品代理商议价采购。

　　这9家公司的最终报价清单密封后，一式两份，一份报药采办、一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则，最终确定入围限价药品目录。

　　第三步，公立医院要按月向医管中心申报药品采购计划，医管中心按采购计划通知9家配送公司送药；药品到医院经验货后，签字确认；9家配送公司凭已签字的验收单与医管中心结算药款；最后医管中心再和医院结算药款。

　　2013年，三明开始推行院长年薪制，试行医师、技师年薪制，提升阳光收入水平，将医院工资总额与药品耗材、检查化验、床位收入等脱钩。公立医疗机构的、院长、总会计师的工资由政府进行考核并发放，医院职工诊查、护理、手术、治疗、药事服务费等专业服务在收入计算中的比例得以提升。

　　提升医务人员收入，钱从哪儿来？将医改第一阶段药品耗材挤压出来的水分，在医院总收入增长幅度控制在8%左右的情况下，通过提高医疗服务收费转化为医院的合法收入。用这种方式动态理顺了医疗服务价格，逐步优化了医院收入结构。2012年至2023年，三明先后共调整11批次共1.04万项次医疗服务价格。

　　2015年，三明市进一步完善公立医院薪酬制度，对全市县及县以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，将护理和行政后勤人员全部纳入目标年薪管理，突破人事编制与聘用的界限，实行同工同酬。同时，医院对医生医疗检查、用药、治疗“三合理”（合理检查、合理用药、合理治疗）等制定了绩效考核指标。

　　三明医改第三阶段是以健康为中心，构建健康保障体系，以老百姓不得病、晚得病、少得病为依归。县域医共体是三明医改中重要的一项探索，即组建县级总医院，担负起全县（市区）居民健康的总职责。2017年底，三明全市12个县（市、区）全部建成总医院。总医院以县医院为龙头，将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体，建成一个利益共享、责任共担的紧密型县域医共体，实现了人力资源、医疗业务、财务制度等八个方面的统一管理。同时，形成县、乡、村三级一体化卫生健康服务网络，共同成为群众健康的“守门人”。在此基础上，三明市还实行县域医保基金“双打包”支付，把医保基金按年度、按县域、按人头包干给各总医院，实行“超支不补、结余留用”。同时，引导医院和医务人员从以治病为中心转向以健康为中心，把健康宣教贯穿于治病的全过程。

　　此外，根据詹积富自述《我所经历的三明医改》一文，或许能更直观了解三明医改的成功经验：

　　（一）委政府的决心，彻底改变医疗、医保、医药“九龙治水”的管理体制；

　　（三）揭示了改革红利的来源（堵住药品耗材价格虚高回扣的漏洞，动态调整医疗服务价格，提高医务人员的阳光工资）；

　　（四）探索出了推进改革的杠杆（建立一个以人民健康为中心的医疗保障体制：统一管理药品耗材的价格和采购，医疗服务价格管理，医疗行为监管，全民医保基金管理和医保支付制度）；

　　（1）堵住药品耗材价格虚高回扣的浪费，还给白衣天使一片蓝天白云的行医环境；

　　（3）政府为人民提供医疗保障：成立医疗保障局和医疗保障基金管理中心，进行“三保合一”的医保制度保障；为公立医疗机构承担基本建设和大型设备购置的建设保障；为公立医疗机构正常运行兜底的财政保障。

　　三明医改初始阶段，强硬的改革必然深深得罪既得利益方。一时间，举报信像雪片一样飞来。据八点健闻报道，曾有省领导暗示过：“何必得罪那么多厂长，何必得罪那么多院长，何必得罪那么多大牌专家，何必得罪那么多医药代表？”

　　在生死存亡时刻，詹积富在的一场“拖堂汇报”，彻底决定三明医改命运。

　　2014年2月8日，詹积富第一次到汇报工作，会议开始前，他被告知，汇报时间控制在10分钟之内，但是，由于相关领导对其改革话题颇感兴趣，几回合问答下来，詹积富成拖堂最久的人。几天后，国办通知三明，时任副总理的将到三明调研医改工作。

　　2014年2月20日，来到三明考察，并充分肯定医改成效。此后，在多次场合对三明医改经验予以肯定和推广。

　　三明医改的经验首先在福建省内几乎被全盘复制。2015年2月出台的《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》明确提出，“各地可借鉴三明经验，试行公立医院院长目标年薪制，合理核定年薪水平，并由财政全额负担”。福建省还参照三明做法，组建了一个领导小组，负责医改决策部署；将卫生计生、医疗保障、药品流通等工作由一位省领导统一分管；设立了公立医院管理委员会，作为实施公立医院改革的具体平台。这样的领导体制全省全覆盖。

　　三明医改经验也走向全国。2015年底开始，医改办在三明市分期分批对各省（区、市) 医改相关部门负责人、试点城市相关部门负责人及试点省所有省级医院、试点城市相关医院、全国所有县级公立医院院长等进行集中培训。

　　2017年3月24日，在全面深化改革领导小组第三十三次会议上，指出：“三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广。”

　　2019年11月，深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，强调“充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破、带动作用，推动医改向纵深发展”。

　　2021年3月23日，正在福建省考察调研的，在三明市沙县总医院实地了解医改惠民情况时指出：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”

　　2021年6月17日，办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，这份工作任务清单就推广三明市医改经验、完善分级诊疗体系、加强公共卫生体系建设、统筹推进相关重点改革四个方面的任务进行了部署，具体包括二十项工作。其中，“大力推广三明市医改经验”被列为首项工作。此外，2022年、2024年深化医药卫生体制改革重点工作任务中，均强调，“深入推广三明医改经验”。

　　2024年5月23日，卫生健康委在江苏省盐城市召开新闻发布会，卫生健康委体改司副司长薛海宁表示，目前，31个省份和新疆生产建设兵团都制定了学借鉴三明经验实施方案。

　　2024年，8月30日，卫生健康委召开新闻发布会，提出5年内实现三明经验全覆盖。

　　从一个地级市的自发实践上升为战略，层面如何推广，各地如何因地制宜进行借鉴，成为一个关键问题。

　　如本文开篇所述，今年，卫健委已召开3次新闻发布会，介绍“推广三明医改经验”的有关情况，由此可见卫健委推广三明医改经验之决心。

　　在这3次新闻发布会上，江苏省盐城市、湖北省宜昌市、贵州省遵义市、湖南省湘潭市等相关负责人均介绍了所处城市学三明医改经验的相关举措。

　　在8月30日的新闻发布会上，卫健委提出要将三明医改经验推广落到实处，并列出了具体目标：

　　指导11个综合医改联系省，委省共建协议签订省市，30个公立医院改革与高质量发展示范城市，14家公立医院高质量发展试点医院，以及各省内的试点医院，进一步推广三明医改经验。指导其他省份每年选择2—3个地区为重点来推广三明经验，5年内实现全覆盖。

　　此外，卫生健康委体改司司长杨建立亦明确三明医改的核心经验有六大方面：

　　一是地方委政府高度重视、勇于担当的改革精神。2012年以来，三明历届市委市政府主要负责抓医改，持续推进，不断深化，一位政府负责分管医疗、医保、医药工作。最值得肯定和学的是三明医改中事不避难，以问题为导向，敢为人先，勇于改革创新，敢于较真碰硬，绵绵用力、久久为功，这是三明医改的内核，也是各地最应该学的经验。

　　二是切实履行政府办医主体责任。三明市政府持续加大对卫生健康的投入力度，卫生健康支出年均增长12.1%，政府还对符合区域卫生规划的公立医院长期债务进行化解，使其公益性得以发挥，“轻装上阵”服务群众。

　　三是促进“三医”协同发展和治理。“三医”改革政策同步设计，先是通过挤压药品耗材价格虚高“水分”，规范医务人员诊疗行为，推动药品耗材“量价”齐下，在惠及群众的同时，同步调整医疗服务价格，并做好与医保报销政策的衔接，促进医疗机构回归公益性，不加重群众负担。

　　四是发挥医保支付方式的杠杆作用，推动资源和服务下沉。对紧密型县域医共体实行总额预付、结余留用的激励约束机制，促进医疗资源和服务下沉。鼓励医务人员开展针对高血压、糖尿病等慢性病的健康管理，让群众少得病、晚得病、少得大病。

　　五是不断改革完善薪酬制度。打破医务人员收入与科室收入挂钩的分配模式，促进医务人员更加关注医疗服务质量和健康结果，更好地体现医务人员岗位职责和技术劳动价值。

　　六是坚持以人民健康为中心。实施全民健康管理，在医疗卫生机构设置健康管理中心和疾病管理中心，培养健康管理医师和疾病管理师，提供“院前健康管理、院中诊断治疗、院后疾病管理”的全过程医疗服务新模式。

　　譬如，在“地方委政府高度重视、勇于担当的改革精神”这点上，湖南省湘潭市人民政府副周艳希分享：

　　湘潭市充分学三明医改落实政府主体责任的经验做法，切实强化对医改工作的领导。在领导方面，市委和亲自抓，将医改工作列入市委的重大改革事项，多次实地调研和专题调度医改工作，帮助解决具体问题，特别是给政策、给投入。在推进机制方面，由副来分管“三医”工作，每周定期调度医改工作，每周听取医改工作情况的汇报，形成了高效联动的推进机制。在建引领方面，选优配强了公立医院的委，推动建工作和业务工作相融合，在全市的卫健系统打造了“医者红”建工作品牌，为医改工作提供了强大的推动力。

　　在“促进‘三医’协同发展和治理”上，贵州省遵义市人民政府副明岩介绍：深化三医协同改革。建立由市县两级卫健、医保、药监等部门负责共同参与的“三医联动”改革会商机制，定期收集、整理、会商解决改革当中出现的重点难点问题。比如：医疗服务价格调整、项目调整等等，让医疗服务价格既体现医务人员的劳务价值，又不增加群众负担。

　　在“发挥医保支付方式的杠杆作用，推动资源和服务下沉”上，江苏省盐城市人民政府张明康表示：近年来，盐城市学三明敢为人先的改革精神，一是让老百姓“看好病”，聚焦肿瘤、心血管等转外地就医较多的病种，加强与外地高水平医院合作，提升医疗服务能力；二是让老百姓“负担轻”。一方面加强医院内部管理，努力控制医疗费用不合理增长。另一方面深化医保支付方式改革，提升精细化管理水平；三是让事业发展“有保障”。2019年以来，盐城市投入近200亿元，全面改善了市、县、镇三级医疗卫生机构医疗条件。

　　在“不断改革完善薪酬制度”上，福建省龙岩市的做法是：深化以公益性为导向的公立医院改革。动态调整医疗服务价格，2021年以来共调整1157个项目，2023年医疗服务收入占比达36.42%。同时，加大政府对公立医院的投入，2012年以来，公立医院财政投入年均增长保持在15%以上。

　　在“坚持以人民健康为中心”上，湖南省韶山市人民政府邓望军分享了韶山市的做法：

　　一是把资源沉下去。健共体牵头医院向分院选派“”、院长，安排53名专科医生加入家庭医生团队；选派10名高级职称的专家，每周定点到各分院坐诊帮带；解决基层药品不全的问题，统一健共体药品目录。

　　二是把惠民政策落实好。对健共体内双向转诊住院患者只计算一次起付线；对在总医院介入治疗的患者给予15%的手术费减免；对困难人群实行药费减免政策；对疑难病例由健共体外专家进行会诊，尽可能减少老百姓异地就医，降低费用负担。

　　三是把重点人群管起来。组建健共体公卫管理中心，统筹全市基本公卫和家庭医生签约服务，对居民实行“网格化”健康管理，精准服务慢性病群体；充分发挥村（居）公共卫生委员会的作用，发动员、志愿者、家庭医生组建健康管家志愿服务团队，开展慢性病管理、健康教育等服务，打造“韶小卫”健康共治品牌；建设11个“健康小屋”，为居民提供慢性病筛查、健康自测和药品共享，指导开展自我管理，提升居民的健康素养。

　　此外，值得注意的是，福建省三明市人民政府副张元明在8月30日的发布会上，对未来三明如何深化改革措施，进行介绍，其中，“六病共管”体系尤为值得关注：

　　一是推动“医共体”提升为“健共体”。目前，三明以县域总医院为基础的紧密型医共体建设已经取得了积极的成效。下一步，我们要在此基础上构建“健康服务共同体”，由“管医疗”提升至“管健康”，构建“健康全程管、卫生有保障、医疗高质量”的现代化卫生健康服务体系。

　　二是完善“两师两中心”标准化建设。在全市各总医院全覆盖建设健康管理中心和疾病管理中心，打造“医防融合的服务模式”，促进公立医院实现由“以疾病为中心”向“以健康为中心的转变”，将健康服务重心向前端延伸。

　　三是构建“六病共管”体系。深化与国内高水平医院合作共建、对口帮扶，在他们的关心支持下，我们通过对全市疾病谱的分析，积极探索共建肿瘤、代谢、心脑血管等“六病共管”体系，加快提升三明全市的“防、筛、诊、治、管、康”一体化的诊疗服务水平。

　　对于推广三明医改经验，医保局亦十分重视。2024年5月24日，医保局专门印发《关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知》，要求各地方深刻领会三明医改的精神实质，因地制宜探索原创性、差异化改革举措，此后，多省在文件基础上制定本地的推进方案。

　　9月10日，在国新办举行的“推动高质量发展”系列主题新闻发布会（医疗保障局）上，医保局局长章轲再提三明医改，表示要大力推广三明医改取得的制度性成果，将敢为人先、开拓创新、因地制宜的精神落实到医保工作的各个环节。

　　最值得注意的是，章轲在会上承认“医保局成立本身就是三明医改经验的落实，正是由于三明医改探索的成功经验，决定在全国各级设立专门的医疗保障局。”

　　再提三明医改，医保局，释放了哪些信号？在回答媒体关于“医保领域学推广三明医改经验的做法和成效”提问时，章轲将其归结为集采、医疗服务价格调整和支付方式改革三个方面。

　　章轲在发言中指出，医保局积极推进医药招采制度改革，常态化、制度化开展药品耗材的集中带量采购，一共开展了9批药品集采和4批高值医用耗材集采，各省均以独立或者联盟的方式开展药耗集采，推动临床常用的药品耗材大幅降价，为医药服务供给侧改革创造条件。

　　关于集采工作成效，医保局副局长颜清辉总结了三点：一是群众用药负担降低，用药的可及性和质量提升。二是推进医药行业健康高质量发展。三是助推公立医院医疗机构回归公益性。

　　集中采购腾出的费用空间，首先向人民群众释放改革红利，同时为促进体现新质生产力的新药、新诊疗项目进入临床应用腾出空间，也为医疗服务价格调整创造条件。

　　2021年以来，医保局指导全国各省动态调整医疗服务价格，开展医疗服务价格改革试点，探索建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、合理体现技术劳务价值的医疗服务价格形成新机制。

　　据医保局副局长颜清辉介绍，医保局专家加快编制医疗服务价格项目规范，按照成熟一批发布一批的原则，目前已经发布了产科、护理等9批立项指南，统一规范相关学科医疗服务价格项目，突出体现以医疗服务为主导。

　　自改革以来，手术、中医等技术类项目价格有序上调，CT等检查检验项目价格合理下降，调价节奏和经济社会的发展相匹配。

　　完善医疗服务价格政策对推动新技术、新设备、新耗材的临床转化也有重要意义。2022年以来，全国各省每年新增千余项价格项目，一批较高质量的创新技术、设备和耗材进入临床应用，让创新医疗技术能够更好地造福于民。

　　而针对医疗机构和有关企业希望加快新技术、新设备、新耗材收费准入的意见，医保局指导各省进一步畅通医疗服务价格项目的新增渠道。

　　医保局表示，下一步将加快推进医疗服务价格项目规范编制工作，继续指导各省医保局立足临床价值和创新质量优化新增项目管理，加快受理药监局优先审评审批的医疗器械等重大创新技术新增项目申请，推动医疗领域新质生产力发展。

　　集采和医疗服务定价之外，医保支付方式改革则是医保局的另一项重要工作。章轲提到，医保局将持续推进管用高效的支付机制。实施支付方式改革三年行动计划，推动形成以按病种付费为主的多元复合式支付方式格局。

　　截至2023年底，全国九成以上的统筹地区已经开展了DRG/DIP支付方式改革，2022年全国三级公立医院绩效考核的结果显示，三级公立医院医疗服务的收入占比较上年提升了0.7个百分点。

　　医保局副局长李滔表示，目前，医保支付已经实现了“总额预算、考核监督、结余留用、超支分担”的管理机制。下一步，医保局将持续深化医保支付方式改革：

　　一是建立住院按病种病组，也就是DRG/DIP付费的动态调整机制，更好适应临床满足群众需求，更加科学精准地提高医保基金的支付效率。

　　二是健全多元复合的支付体系，探索符合门诊、紧密型医共体等医疗服务特点的支付方式。

　　三是加强与卫健等部门的协同和联动，促进三医共同治理，一起维护好人民群众的健康权益。