三明是指什么从三明医改看我国医疗改革的发展方向

　　三明医改是我国在医疗改革领域一次“小岗村”的改革先行示范，它留下了许多宝贵的经验，更代表一种方向和趋势。

　　三明医改是指福建省三明市境内实施的医改。2012年，在本土医保基金面临穿底风险的情况下，三明医改正式启动，改革的最终目的是让药品回归治病功能，让医生回归看病角色。2021年6月17日，办公厅颁发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》明确提出进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革；2021年7月6日，医改领导小组秘书处、卫生健康委在福建省三明市召开新闻发布会，时隔3年，2024年6月，《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》明确要求注重因地制宜学推广三明医改经验，出台一系列政策、举措，在重点领域和关键环节突破创新。2024年8月30日、9月20日，卫生健康委两次召开新闻发布会，介绍推广福建三明医改经验。三明医改再一次走上了前台，成为医疗改革的重点工作。人们不免有一个疑问：为什么要反复提三明医改？三明医改是三明市特殊情况下的医改，真的适合全国吗？实际上，层面多次反复提及三明医院，正是因为三明医改所确立的一些基本原则已经成为我国现阶段实施的政策依据，而且三明医改也是洞察我国医疗改革方向的基本参考，预示着未来医疗改革的变化趋势。

　　三明医改起源于2012年，缘由是三明市作为老工业城市，又是经济不发达的山区城市，医保基金持续亏损，百姓看病难、看病贵的问题突出。这样的状况不只是过去的三明市，更是全国绝大多数二、三线城市管理者们面临的共性问题。为了彻底扭转这个恶性循环的局面，福建省三明市政府决定从根拨起，探索出一条中国医改的特色之路。因此，三明医改以政府主导托底，成立医疗保障局，破除以药养医，建立新型薪酬制度，构建医联体医共体等医改经验已经成为医疗体制改革的成果，足见三明医改在中国医疗改革历史中的作用和地位。

　　剖析三明医改之所以成为卫生政策制定的参考模板，又或是各省市学的榜样，原因就藏在对医疗服务本质属性的理解中。医疗是一项关乎人的生命健康的全周期、全系统工程，它与教育、养老并称为三驾马车，有强烈的公益、福利和属性。医疗服务是一件特殊的商品，是人的基本需求，是人能够生存、发展、繁衍生息的前提，更是人的基本权利。这个权利关乎民族发展、稳定、人民幸福的执政基础，关系到长治久安、国泰民安、社会和谐的局面。如果人的基本权利被单纯地当成商品来买卖，那么不但会影响到人权的享有，还不利于构建新型治理体系。

　　许多50后、60后怀念当年计划经济时代的分层、分级、分点，村有村医、校有校医、厂家厂医、公有公医的医疗保障体系。这种以工作岗位、身份地位、地理环境来分诊患者的就诊去向并不符合疾病发展规律，只是当时受限于医疗条件、经济能力、技术水平的无奈之举。到了改革开放时期，政府开始放手，让市场经济这双手来撬动医疗服务能力的提升。此时，原有的医疗保障体系被打破，新的医疗体系允许患者自由流动、允许医院自由竞争、允许社会资本举办医院，因此医疗服务能力呈指数倍扩大。但由于人们对健康需求的无限追求，于是出现了挤兑医疗优质资源的现象，导致看病难的现象出现。这个现象的出现有诸多方面的原因，但与过多强调商品服务功能，忽略其人权保障功能，忽视其社会安定功能是分不开的。然而三明医改把政府办医重新提到了主导地位，政府购买公益服务、纳入政府预算，明确了政府的投入和监管机制，让医疗逐渐回归公益性。这样，医疗盈利将不再是主流，公益性将渐渐凸显。医疗盈利将是公益性医疗的重要补充，医疗盈利将集中于非医疗诊治范围、非普通大众层级，以消费性和特需性服务为主体。指出无论社会发展到什么程度，我们都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化、商业化的路子。

　　可以预见，在我国未来的医疗服务市场中，政府这只手将取代市场这只手重新成为主导力量。政府办医、管医重新成为主要方式，医疗服务将成为一项公共事业服务。医务人员的主要薪酬从现在的医院医疗收入分配变成未来的政府服务岗位分配，从产业企业变成事业单位，把基本医疗和特需医疗、高端医疗分流、分道、分行，形成政府办医、公立医院管基本医疗、社会办医管消费医疗的一体两翼的发展格局。

　　我国医疗服务从计划经济时代走向市场经济时代，从贫穷落后的时代走向繁荣昌盛的时代，从建国时的半工业化时代走向知识信息化时代。知识信息时代的到来，让人们逐渐感知到知识、智慧的力量，但医疗服务价格的构成却未能与时代同步。让患者从可见的药品、耗材、设备等服务中真切感受到医疗服务的存在，忽略医务人员的知识付出是三明医改前的医疗服务价格体系的主要特征，最终使得医疗服务价格中药品、耗材、设备等可见服务价格逐渐崎形。

　　以药品服务为例，在按项目付费的医保时代，医疗机构获得15％的药品加价，配送企业获得 6％左右的配送费，医药代表获得 20％左右推销费，医生获得30％左右的处方回扣费，厂商代理公司获得10％左右的中间费用。在这个价格构成中，直接受惠的是医药方，间接获得的是医疗方（项目提成、灰色收入），唯独没有医保方，更没有患者方。结果便是医保方资金跟不上医疗方和医药方的胃口大开，患者方难以承受医保方未支付的剩余价格，医保基金亏损、患者看病贵的现象就出现了。因病致贫、因病返贫，一病回到解放前的社会现象成为社会不安定的因素之一。在这种价格体系中，利益、集体利益、个人利益均受到不同程度的损害，迫切需要一种新的价格体系。

　　医疗服务价格犹如一场多方博弈，是医生与患者博弈，是政府与医院博弈，而中间商赚差价。因此，改变这个状况的第一步应该是削减药品流通的环节，减少中间商的白手套利润，铲除不合理非法的灰色利益和药品购销过程中的潜规则，让药品回归治病救人的正途。对此，三明市成立了医疗保障中心，制定了基本医疗药品目录，实现政府集中采购，有效地挤压了药品价格的水份。同时也注重保护药企合理合法的利益和权益，鼓励药品企业研发新药、生产孤儿药。这种形势下，医院可以依据知识信息时代特点，增加医疗服务中的智力价格，让过去医生从药品、耗材、设备的灰色收入变成红色收入。过去开具过多的检查、检验、药品等没有了原始动力，以药养医的藩篱终于被破除。

　　未来，我们虽然不能排除受医疗行业新技术发明、新技术运用、新技术产品的因素影响，可能会导致医疗服务市场仍然有天价的服务新项目，如免疫疗法、靶向药、质子重离子放射治疗等，但对于普通大众来说，可及的、可负担、可获得的医疗服务将会成为主流，一种普惠大众性、多众群体享有的医疗服务格局将会形成。这种局面下，医院的利润构成将发生变化，那些依靠设备投入、药品耗材收益的医疗机构生存压力陡增，技术服务、智力体现、劳务付出将成为医疗机构利润新三宝。

　　在三明医改前，我国公立医院长期执行的是自负盈亏的办院方针，遵循医疗收入与个人收入挂钩的市场规则。每名医务人员不仅是医疗服务的提供者，还是医疗服务的经营者，经营自己的小市场，盈亏自负。这种经营模式容易产生过度医疗和片面追求医疗收入等问题，会导致医疗行为失控，偏离正常诊疗的轨道。三明市在医改过程中，首先把医务人员收入与医院收入割裂开来，仿照大集体时期的工分制度，以劳动时间和劳动强度来决定个人收入，医院领导层实施年薪制，医院的绩效由政府来托底。同时引入DRG分组评价工具，对疾病诊疗过程进行大数据分析，防止超出诊疗规范和指南，让医务人员全身心投入到为患者服务过程中。此时，由于全国各地区的医务人员收入分配规则的不同，以及三明市实施医务人员工资待遇年薪化， 一旦三明市医务人员期待的收入与实际收入存在差异，与其它地区同行同业同学有落差，不排除三明市一些优秀的医务人员外流，以及难以吸引高素质医务人员进入三明市医疗服务行业，一定程度削弱了三明市的医疗服务能力和水平。但如果反过来思考，当出现全国一盘棋时，这种因为收入不同的流动将减缓。全国教育行业的教师流动便是一个佐证。

　　三明医改的成功经验陆续被卫生主管部门采纳后，相关部门又陆续颁发了一系列政策规定和要求。新政策和要求下，医院药品、耗材零差价让过去的利润部门变成了成本部门，医生药品、耗材无回扣，让过去的灰色收入变成政策红线，医疗过程DRG、DIP让过去的过度医疗变成负性指标。这些新变化，迫切需要医疗行业从业者们思考另一条生存发展的道路，那就是高质量、精细化、内涵式。

　　因此，无论是无公立医院，还是民营医院；无论是一级医院，还是三级医院；无论是身处经济欠发达地区，还是经济发达的沿海一线城市，每家医院都需要有自己的高质量发展策略，有自己的精细化运营方法，有自己的内涵式战略举措。从另一角度看，新的经营思路对于每家医院的经营者和管理者的能力素质提出了更高的要求，对经营管理方面的人才需求也越来越大，知识、能力、智力将发挥越来越多的作用，医院经营者和管理者们的终身学将成为职业惯。

　　未来，精细化、精益化、精确化管理将成为医院经营管理的主要方式，向管理要效益、向流程要效率、向创新要收益将成为常态；成本效用思维将贯穿医疗管理的各项决策中，病种、病组管理将成为经营管理中频率最高的词汇；信息化、智能化管理工具将成为医院建设的必需品，内涵式发展将是所有医疗机构的必由之路。

　　三明医改的思路和举措已经为新医改趟出一条道路，虽然它并不是完美无缺的，但至少它走出了一条的医改之路。三明医改教会我们在面临重重困难时要以一种更加彻底开放的思路，敢于打破现有利益格局的勇气来突破层层壁垒，构建一个的新型医疗服务体系。