三明医改破冰前行2024-03-23三明市医改真实情况

　　编者按：习在中央全面深化改革领导小组第二十一次会议上发表重要讲话，强调“既当改革促进派、又当改革实干家，以钉钉子精神抓好改革落实”。为深入贯彻落实习重要讲话精神，扎实抓好改革落实这一主题，本报从今日起，开设“改革追踪看落实”专栏，报道各地区各部门坚定不移推进改革的具体举措和实际效果，充分反映改革给人民群众带来的获得感。

　　让公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能，23日，在中央全面深化改革领导小组第二十一次会议上，福建省三明市关于深化医药卫生体制改革的情况汇报受到了肯定。

　　医改是世界性难题。2012年初，地处福建中部山区的老工业基地三明市，以“百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”为目标，以医药、医保、医疗“三医联动”为途径，破除利益纠葛，全面统筹推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、药品采购、医院管理、医保基金管理等方面一系列综合改革，时称“三明医改”。2014年，三明市被纳入国家第二批城市公立医院改革试点范围。

　　三明4年医改，取得六方面成效：一是群众看病负担明显减轻。至2015年，无论城镇职工还是城乡居民，住院个人次均自付费用比2011年时分别下降203元与437元。二是医务人员收入待遇大幅提高。2015年，全市22家公立医院工资总额达到8.95亿元，比2011年时翻了一番。三是医院的医药总收入年年高增长势头得到有效遏制，医务性收入大幅提升，收入结构渐趋合理。四是城镇职工医保基金安全运行。在2011年还亏损2亿元的基础上，自2012年起年年结余，2015年结余达到8912万元。五是病人转外就医率下降。2011年全市城镇职工医保患者转外就医住院人次占比为7.34%，2015年降为7.02%。六是医院得到可持续发展，全市除了一个县外，其他所有县级医院均建立起ICU病房。改革4年，净增加医生405人、护士1073人，增加高级职称220人。

　　“三明医改”引起全国各地广泛关注。去年11月25日，由国务院医改办、国家发改委、财政部、国家卫计委等部门联合主办的全国公立医院综合改革培训班在福建省三明市开班，首期来自北京、天津、河北等14个省市的200多名基层干部参加。据三明市卫计委主任包著彬介绍，系列培训班将办30多期，培训对象不仅有行政人员，还有公立医院院长；不仅包括地市三级以上医院，还要覆盖到县级以上公立医院，总人数将近6000人。

　　肯定者认为：“三明医改基本模式已初步形成，对全国公立医院综合改革具有借鉴和推广意义”“是一场真改，是触及灵魂的改革”“是一个非常好的、可复制的模式”。同时，也有担心者以为：“三明医改是在政府强力主导下推动起来的，成功有其偶然性”“三明医改中的年薪制，突破了现行规定，易引发行业攀比，进而加重财政负担”。甚至还有人以为：“三明医改损害药商利益。”

　　有这样一门三兄弟：老大开店，老二供货，掌握着家里“钱袋子”的老三，则专职补贴老大的顾客。这是什么奇怪的生意？怎么还有补贴？

　　家门分户后，“老二”想赚钱，赚更多的钱。于是，便扯上“老大”，通过各种包装，把一种药变成五花八门的十种、百种，再借“老大”的手卖给患者，反正有“老三”在“兜底”；看着“老二”一副包赚不赔的神态，“老大”也不甘落后，除了帮着多卖药，还滥做检查、滥用耗材。最终，“顾客”受不了了，“老三”也兜不住了。

　　这不是个故事，而是“药价高”“看病贵”的“病因”真实图谱。不难看出，“药”是核心症结。斩断医药与医院之间的利益链条，正是“三明医改”的改革方向与目标。

　　2012年初，福建省三明市开始“断链”，其后受到广泛关注，其模式被称为“三明医改”。如今“三明医改”获得世界卫生组织和世界银行关注与肯定。

　　然而，在其声名鹊起之后，“‘三明医改’造成大量医护人员辞职”“所谓的年薪制，其实根本就没有几个人能拿得到”“诊疗费大幅提价，患者负担反而更重了”“他们设定次均费用标准、限制医生开药以此降低总费用，医生只好看一半病就把病人打发回家”“‘三明医改’是靠财政硬撑着，根本长久不了”……诸多议论广泛流传。

　　事实线月，记者三进三明，走访当地多家医院、政府相关部门、药品配送公司，希望廓清迷雾。

　　“三明医改”动力源于压力，而这种压力的最大感受者，莫过于张煊华。老张是三明市财政局副局长，分管全市职工医保统筹基金管理。

　　三明是因国家小三线建设而诞生的城市，但“未富先老”，退休人员比重颇高。2011年，城镇职工赡养比为2.06∶1，到2015年时，变为1.7∶1。地处闽中山区，三明市经济总量和地方财政收入，均排名福建省中等靠后。

　　2010年，三明市职工医保统筹基金亏损1.4亿多元，到2011年，实际亏损量达到2亿多元。“这个亏损量，当时在全省排在前列，占全市当年本级财政近15%，我们已根本无法兜住底了。基金还欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。”如此巨量亏损和刹不住的势头，让搞了一辈子财务工作的老张，压力山大。

　　据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，2009年以来，全国医疗总费用按人均计算，5年内几乎翻了一番：2009年为784元，2013年为1467元，年均增长率17%。福建的情况也一样：2010年全省县级以上医院医药总收入为242.2亿元，2014年猛涨至452.1亿元，增长了86.67%。再具体到三明市，情况如出一辙：2005年为6.49亿元，2011年猛涨至16.9亿元，年均增幅为17.92%。

　　2012年2月，三明正式启动医改。第一个动作就是将省第八批药品集中采购中标药品目录（三明片区）的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。三明规定：凡采购使用这129种品规的全市22家公立医院，必须备案，医院院长要审批签字、开具处方的医生要签字备案且公开公布采购数量。

　　措施实施一个月后，原本一直刹不住的“医药费用猛涨”，终于回落。2012年5月，全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。“统计一出来，我就粗算了一下，一年差不多能节省下两个亿。那上年的窟窿，不就补平了？”果然，2012年底，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。老张的兴奋，也让三明市医改领导小组中的其他成员看到了曙光。这说明他们找准了医改的核心症结——药。

　　这一年，三明市将原本分由3位副市长各管一摊的医疗、医药、医保三项工作，统一交给了1位副市长来管。而张煊华也成了这场改革的积极参与者。

　　詹积富可谓知根知底。如今是三明市委常委、宣传部长的詹积富，从2012年至今担任三明市医改领导小组组长。此前，他担任过三明市药监局局长，之后又升任福建省药监局副局长，早在这个任上时，他就曾上书省委，剖析了药品招标“越招越贵”的“乱局”。

　　一乱，乱在“一药多名”。全国有6000多家药厂，其生产的95%以上的药品品种为仿制药。据世界卫生组织统计，临床上使用的常用药，实际也就1000余种。而中国市场上有1万多种。哪里来的呢？许多品种其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格，之后换个名字，摇身一变，就成了所谓“新药”。曾有统计显示，在200种常用药品中，有4个、5个、6个、7个药名的，分别占到20%、25%、25%、15%。

　　二乱，乱在“流通层层加价”。药厂生产出来的药，并非直接就能到医院，而是要在流通领域层层辗转，一路加价：首先是一级总代，其次是多为私人承包的二级代理商，之后进入医院还要层层过关，包括医院负责人的许可、药房默许列入用药名录、医生答应用药开方，到了这里后才是医药代表走到台前，推介给医药配送公司，配送公司加价后送进医院，最后医院才堂而皇之地加价国家规定的15%。到患者手里的药价，经过如此层层加码后，可能已经上涨了几倍、十几倍甚至几十倍。

　　刚开始，詹积富也并不明白这样的流程图谱。只是奇怪福建本地某制药企业生产出来的注射用头孢美唑钠（0.5克），出厂价只有7.2元/瓶，本地却买不到，出售给了河南周口某医药公司，这家公司再以24.18元/瓶的单价回售给福州某家医药公司，福州的医药公司最后以24.45元/瓶的中标价，配送到福建省各个公立医院，再往后，医院加价15%变成了28.1元/瓶。

　　这样的过程，今日依旧在许多药品身上反复上演。“这个过程叫‘过票’，实际上药品就在仓库不动，每过一次票就洗一次钱。”来自江西的黄斌2004年在三明第一个开办了民营药品配送公司，名叫鸿泰药业。“这个行当赚钱容易，所以竞争也格外激烈。最激烈时，刚入门的医药代表向药厂拿药时，即使不加价销售、不要发票，只要弄到过票公司开张假票，赚其中税收也足以生存。”

　　不过即使搞明白了流程，三明市医改领导小组依旧“没辙”：药名审批，他们管不了；流通加价，他们也控制不了。然而这张图谱中有一道绕不开的环节，却是他们能管到的——那就是，不管药名如何七十二变、流通如何八十一转，最终都得进入公立医院，才能变现。

　　斩断利益链条，不等于不让公立医院从中标名录中购取所需用药，而是要重新设计一条路径，挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。

　　第一步，限价采购。2013年初夏，三明市卫生局要求22家公立医院，一律按药品通用名上报各自的临床用药目录；由卫生局药采办遴选和审定后，交给市医疗保障基金管理中心（以下简称医管中心），市医管中心再通知由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司，黄斌的鸿泰药业就是其中之一，他们负责与全国各地药企或药品代理商议价采购。

　　“到了这个环节，为了能承销更多的药，我们自然要拼命压低药厂和药代的价格，无形中就变成为政府服务的一方。”黄斌此前并没有开拓与公立医院之间的生意，而是始终主打非处方药（OTC）的零售市场。“三明医改”让他有了新的选择，“以前水太深、太浑，钱虽好赚，但心里不踏实。”

　　第二步，低价入围。9家公司的最终报价清单密封后，一式两份，一份报药采办、一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则，最终确定入围限价药品目录。一头交给9家公司，按此进药；一头送市医管中心，医管中心凭此代表政府监督医院，是否按此限价目录进药、用药。

　　第三步，公立医院按月向医管中心申报药品采购计划，医管中心按采购计划通知9家配送公司送药；药品到医院经验货后，签字确认；9家配送公司凭已签字的验收单与医管中心结算药款；最后医管中心再和医院结算药款。

　　如此一条新路径，与以往最明显的变化在于：无论药厂、药代还是药品配送公司卖药需求，与公立医院用药需求之间，没有了直接的、资金上的联系，这就斩断了医院和药品之间的利益链条。同时，为了提高9家配送公司的积极性，三明市从医保基金中预付给他们一个月的药款，以此作为采购药品的预付款。

　　“更为吸引我们的是，如今医管中心与我们结算是一月一结。以前，我们流通企业与公立医院的货款结算周期，至少要3至6个月，还得看他们的脸色。”黄斌说。

　　这条新路径，还有个显著的变化：药品从药厂到配送公司、再从配送公司到医院，中间只有两道环节、只需开两次发票，剔除了“过票”空间，三明对此称之为“两票制”，既堵住了税收漏洞、又堵住了假药可能。

　　堵住“以药养医”的老路，只是三明医改的手段，其真正的目标则是要开拓一条腾笼换“医”的新路——提升医疗服务价格，促进公立医院发展。

　　截至去年9月，三明市先后4次对公立医院医疗服务价格进行调整。其中分两块，一块是医生诊疗费。比如三级医院，按不同专业职称，主任医师、副主任医师、主治医生、住院医生，过去挂号费统一都是1.3元，诊查费则分别为7元、4.5元、2元、1.5元。调整后，两项合一统称诊查费，按职称分别为48元、38元、28元、18元；另外一块为医疗服务，至去年9月第四次调整时，总共涉及3100多个项目，其中调高的有2400多项，降低的有730多项。凡属医疗服务技术劳务型的，均调高；凡属器材检查化验类型的，全部调低。

　　调整目的很明确，不仅要“挤净”药价的水分，还要杜绝公立医院掉过头去又用多做检查化验的办法“堤内损失堤外补”，真正让患者减轻负担。可是有个问题：诊查费提高了，2400多项医疗服务费提高了，左边降右边升，患者负担能真的减轻吗？

　　家住三明市沙县的退休职工黄老伯今年75岁，老伴张阿姨71岁，一个高血压、一个糖尿病，经常要到医院看病，这诊查费一涨，老两口都不敢去医院了，见到万小英直抱怨。

　　万小英是沙县医院院长。万小英给他们算了笔账：诊查费虽然调高了，但三明同时规定，所有诊查费都由医保基金统一报销18元。如果选择住院医师这一级来看病，过去要自费2.8元，现在是18元，报销后实际自费为零。当然，要是选择更高职称的医生，的确会比以前更贵。“这就叫分级诊疗，您二老这种慢性病以后放在社区看，不就便宜了？大医院的高级职称医生看病更贵，这不也正是人家劳务价值的体现吗？”

　　听明白这个问题了，再一算药，二老不抱怨了：黄老伯长期用两种药：“厄贝沙坦”“左旋氨氯地平”，张阿姨用的是“精蛋白锌重组赖脯胰岛素”。医改前，这三种药单价分别为93.75元/60片、70.62元/28片和83.57元/支。医改后，同样规格、同样品牌，分别为33.38元、30.8元和72.65元。“以前，女儿每年得往我们医保卡上打进2500元。去年才打进1500元，到年底还没用完。”

　　还是沙县医院，万小英手上刚好有3个案例，一个是“人工髋关节置换”、一个是“乳腺癌”、一个是“单纯性阑尾炎”。都是同一拨手术团队，同一手术方案，用药、检验、耗材均为同一品牌和方式。医改前，三种手术总费用分别为3.7万元、1.7万元和4000元；医改后，总费用分别为3.29万元、1.13万元和3690元。比较这三组清单，“椎管麻醉”“二级护理”“阑尾切除”这三项，分别由过去的270元、6元/日和585元，涨为现在的350元、15元/日和900元；但所用的“内外固定”“镇痛装置”“奥美拉唑针”“头孢唑肟钠针”则分别下降了8000元、45元和69元、39元。治疗服务费上涨了，而耗材、化验、药品费用下降了。

　　据统计，2015年，三明市三级公立医院出院患者医药费用平均为7103.88元，福建省平均为12770.59元；县二级公立医院为4183.98元，全省平均为4642.12元；而基层一级医疗机构平均为642.27元，全省平均为1481.1元。患者是否真正减负，对比之下，一目了然。

　　腾笼换“医”后，医生回归到原本的看病角色。然而，堵住了“以药养医”旧路，没了灰色收入，三明的广大医务工作者乐意吗？

　　“这个问题，得从医院的收入结构谈起。”今年48岁的廖冬平，1992年就在三明市西部山区将乐县医院工作，从普通医生干起，2002年起担任院长。

　　将乐不大，人口18万；也不算富，经济总量和财政收入在三明市排名均偏后。“不当家不知柴米贵”，自从当了院长，廖冬平的主要精力一度就放在如何赚钱上，“不像院长，倒更像商人”。

　　2011年，县医院总收入7500万元，药品耗材收入和医务性收入，二者开；到2015年，这二者则颠倒为四六开。医院和医生的医技“含金量”显著增加，更关键的是，总收入的“含金量”也不一样了。

　　“医改前，我们的药品和耗材的利润率分别为11%和5%，再加上医务性收入，纯收入约3600万；2015年总收入约1个多亿，因为取消了加成，药品和耗材的利润为零，但医务性收入则达到7800万，这也是我们的纯收入。两者相较，增长了1倍多，这就是‘含金量’。”

　　将乐县医院收入结构的变化，也是三明市22家公立医院的一个缩影。22家公立医院药品收入由2011年医改前的近8亿元、占比四成半以上，下降至2015年的6亿元、占比不到两成半；医务性收入则由6.59亿元、占比不到四成，逐步上升至2015年的15亿多元、占比近六成半。

　　“收入结构改变了，医院再也用不着当‘过路财神’了——替药商卖药，大头儿人家赚，我们的名声也搭进去了。”如今，廖冬平终于能够挺起腰板，回归到“一门心思抓管理、抓技术”的院长角色，而公立医院也回归至公益本色。

　　为让这种公益本色持久下去，政府自然不能袖手旁观，“‘年薪制’就是政府向公立医院购买公益服务的新路。”詹积富说。

　　按照医改设计，三明22家公立医院的工资总额，直接取决于“年度医务性收入”，由此，“年薪制”应运而生。2014年，将乐县临床医生年薪平均为9.1万元、护士为7.8万元。而医改前的2011年，二者分别为5.4万元和4.8万元。“过去靠多卖药品、多用耗材、多开检查，每年人均工资最多也只能净增5000元。医改后，医院只有1名医生因个人原因去了厦门，同期我们又引进了1名副高、3名主治和1名研究生。”让廖冬平满意的不光是增收，“要知道，现在的增收，是建立在不用‘剥’患者的‘皮’的基础上，这是道德的红利、职业的红利，更是改革的红利。”

　　药品和耗材的加成取消了，医院和医生再多开，也无利可赚。可还有个漏洞，那就是“小病大医”。

　　于是三明在2013年和2014年先后出台了“单病种付费制度”和“患者次均门诊/住院费标准制度”。举个例子：国家鼓励顺产生育，但如今更多的人爱选择剖腹产。像将乐县这样的二级公立医院，顺产价格为1200元、剖腹产是4500元，医院自然乐意患者选剖腹产。但在“单病种付费”规定下，三明将此统一核定为3600元，超出了，医院自付；结余了，医院自留。这样的单病种，三明一共选定了30个。“这个叫‘临床路径’，也是国际上的通行做法。”三明市卫计委副主任于修芹说。

　　同理，“次均费用”，就是指当年医院门急诊病人和出院病人的平均费用，也被三明市医管中心规定了一个固定的费用标准。超出了，医院自付。

　　“可如果我们在治疗过程中发现变异和其他并发症，那无论是‘单病种付费’还是‘次均付费’，结果都可能大大超出所核定的付费标准。那我们是治还是不治？”三明市第一医院眼科主任郑红的担心，其实也代表了全市医务工作者的疑虑。而这也正是公立医院院长们最初质疑医改可行性的一个“能够摆在桌面上”的理由。

　　三明对此早有预料：允许三级和二级公立医院分别有20%和15%的变异率，真发生了，就退出“单病种付费”，该怎么治还怎么治。

　　“有这个比例就放心了。其实以往更多的患者还有这样一种心理：难得到医院做次手术，干脆就做次全面检查，看看还有哪些潜在的问题，顺道一起治了。在检查化验可以挣钱的时代，这也是‘小病大治’的一大原因。”郑红说。自从白内障手术被列为“单病种付费”后，手术量不减反增，“因为比以前便宜了1000多元，医改前一年最多做900例，2015年做了1136例。”

　　至于“次均标准”，廖冬平一开始觉得“根本不可能”。2011年，将乐县医院住院患者次均费用实际额为7800元。2013年，三明给他们核定的标准为5000元。“要完成这个目标就只能在管理上下功夫，要由我们自己消化。”

　　有加强管理的压力，但同时也有自我消化的动力。如果有结余，结余部分的60%奖励给医院专项用于绩效工资发放。

　　2015年，将乐县医院城镇职工次均费用实际额为5142元。而这一年，三明市给他们核定的住院“次均标准”为5300元。为什么还提高了呢？这是三明医改确保“不回头”的又一既定之策：根据各县医院实际情况，“次均标准”每年一调整，一院一标准。

　　之前任职10年院长期间才攒下1800万元，医改后一年就结余3000多万元的廖冬平，又得到了市县两级政府卸下“医保亏损”的包袱后不断加大的财政投入，3年来累计投入2亿多元。如今将乐县医院添了不少先进的医疗设备“大件”，并新开设了ICU病房、肿瘤微创等。

　　据统计，三明市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元；城乡居民（含城镇居民、新农合农民）住院个人次均自付费用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。

　　医改后，一门三兄弟又“回归”本位：公立医院回归公益身份、医生回归看病角色、药品回归治病功能。回归是回归，但不是回归到同一口锅里重吃“大锅饭”：医院靠普惠服务立身社会、医生靠医技能力体现价值、药品靠疗效性价站稳市场。

　　黄斌他们这个链条的上游，一些人选择了离开三明。“很简单，三明医改让他们没钱赚了。”还有一些人则选择了另外一种方式：断货。

　　“自医改后，我们医院有7个品规的药长期缺货。”三明市第一医院党委书记周章彦告诉记者。不光三明市第一医院，泰宁县医院2014年前5个月连续3次采购药品中，有57种（次）缺货，其中10个品种连续3次缺货。

　　2014年8月，国家卫计委卫生发展研究中心调研组蹲点三明，实地调研三明医改。据调研组组长应亚珍分析：三明公立医院改革首先触动了医药流通领域的既得利益，动了一些企业、一些人的“奶酪”，他们不仅痛惜在三明地区的利益损失，更担心这一做法一旦推广到全国，必将带来巨大的利益损失。

　　医改这道难题，在三明实现了“破冰”，但利益博弈并未结束、深化改革仍在路上……（记者 赵鹏）