全国医改学三明：“数”解世界性难题的中国答卷2024-07-27三明市医改真实情况

　　福建三明的“三医”改革，在让医疗回归“以治病为中心”的轨道上已走过了十年的路程。当前，三明医改迈入了3.0阶段，推动整个医疗服务体系正由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

　　回望这十余年，可以清晰看到三明经验成为医改方案背后的历史必然性，既有体制机制的大胆创新，也有数智力量的赋能加持，两者协同走出了一条解决“医改”这一世界性难题的中国式独特道路。历史从来有自己的逻辑，在重要的时间节点上重读三明经验，或将为新时期的医改之惑提供更多确定性的力量，以及可资借鉴的治理之道。

　　三明医改的启航始于对医药体系的深度整治。“抓医改首先要抓‘药改’。”据三明医改第一任“操盘手”詹积富回忆，三明医改启动的“第一把火”就烧向了流通领域虚高的药品和医用耗材价格，“措施‘刀刀见血’，针对的都是长期在行业盛行的‘潜规则’。”

　　2012年，福建三明自发开展了一场医疗改革，率先对虚高药价、过度诊疗等问题开炮。这成为三明医改初期最重要的环节——“腾笼换鸟”：提高医疗服务价格，实行院长、医生年薪制，大幅度提高医务人员的阳光收入。

　　在这一过程中，透明化、公开化的药械采购是关键，微医旗下三医联平台的数字化支撑成为改革的抓手之一。通过搭建阳光化的线上药械联合限价采购平台，围绕“降药价”、“提效率”、“促监管”三大核心，不仅实现了业务和监管的全流程贯通，更在确保药品和医用耗材质量的同时，挤掉了流通环节的“水分”，实现了“零回扣”采购，为医改的深入推进奠定了坚实的基石。

　　公开数据显示，改革以来，三明市公立医院药品耗材收入占比从2011年改革前的60.08%下降到2023年的29.83%，截至2023年年底，全市职工医保统筹基金历年滚存结余11.85亿元，城乡居民医保历年滚存结余3.62亿元，实现了收支平衡略有结余，彻底扭转基金穿底的局面。

　　2018年，医保局借鉴三明医改经验启动“4+7”集采试点。微医支持厦门率先落地集采新政，并持续深入服务了福建、河北等地医改的药械集采业务，助力“4+7”等多批次的药品集采落地。

　　在数字化平台实现降药价取得实效后，微医受跨区域全国性采购联盟——三明采购联盟（全国）委托，承建与运营三明采购联盟三医联平台，在三明采购联盟（全国）的指导下，致力于推进从“集采”到“集市”的转变，构建一个“质量透明、价格透明、效益透明”的新三明阳光采购平台，为深化医改、控制医疗成本、提升医疗服务质量提供有力的支撑。截至2024年6月，三明采购联盟三医联平台已累计帮助全国22省份118个地级市落地药械耗集中采购，节约采购成本累计超过270亿元。

　　从三明经验出发，通过数智化技术推动药品流通机制改革的探索一直在持续。今年5月，医保局提出建设“医保药品云平台”，实现参保人用药保障。目前微医正以其成熟的数字化平台为支撑，通过大数据、人工智能等技术打造“云药房”，打通医保端、医疗端、医药生产流通环节及患者端，在全国率先构建药品保供中心、风控管理中心、药学服务中心和真实世界研究中心为一体的药品全程服务体系，以及时满足患者用药需求，逐步破解购药难问题。

　　这场自上而下、由政府主导统筹、技术力量支持的改革初战告捷，从“药改”切入，三明迅速遏制住了医保亏损的势头，完成了“治混乱、堵浪费”的1.0阶段。可以说，三明医改1.0的实践初探，既为我国医疗改革提供了鲜活的样本，也初步展现出通过科技力量推动公共服务领域改革的巨大潜力和可能性。

　　三明医改2.0阶段，是其医改历程中一次重要转型。“混乱”和“浪费”问题已解决，要推进医改进一步深化、巩固成果，就必须建章程、立制度，让医疗回归“以治病中心”。

　　在这一时期，体制与机制的改革并行推进，构建更加合理的医疗服务体系成为当务之急。一方面，通过全域实施医共体建设，实现了医疗资源的有效整合和优化配置；另一方面，院长年薪制、工分制等措施的实施，激发了医疗机构和医务人员的工作积极性，提升了医疗服务的专业性和效率。

　　制度层面的“力出一孔”已然实现，这一系列措施在落地过程中，“科技力”尤其是AI技术，成为了推动医疗服务质量和效率提升的关键。基于三明的政策优势和医共体建设良好基础，上海瑞金医院与微医联手通过大数据、AI技术的不断升级，实现了技术的无缝“平移”，把瑞金医院的前沿医疗技术和丰富经验“搬”到三明，成功建立了“防、筛、诊、治、管、康”的全程诊疗体系和多学科诊疗模式。

　　“我们特地邀请上海市数字医学创新中心和微医集团，通过人工智能技术，全面做到管理和技术的无缝平移。”中国工程院院士、瑞金医院院长宁光表示，“我们不仅派遣瑞金医生来三明治疗病人、使用技术，更加盼望留下技术，帮助三明医疗达到瑞金医院同质化水平，真正做到瑞金医院就是三明‘隔壁的医院’，让三明百姓享受家门口的服务。”

　　基于AI技术的应用，瑞金与三明成功实现了医疗新技术和医疗管理规范的“复制”与“平移”，逐学科将瑞金先进的技术和经验传递给了三明当地基层医疗机构。在全国响应《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》要求，各地落实紧密型县域医共体建设的时间表和任务表已明确的当下，三明经验再次成为各方关注的焦点。

　　显然，在三明医改2.0阶段，“科技力”成为了深化医改的关键驱动力。通过大数据、人工智能的强力支撑，为基层医疗机构提供低成本的顶尖医疗资源支持，也被认为是助力全国紧密型县域医共体的落地建设与升级，帮助百万基层医疗机构完成数智化转型的重要抓手。今年5月，卫生健康委召开新闻发布会介绍“推广福建三明医改经验”有关情况时，“六病共管”模式获重点推荐。

　　经过多年轰轰烈烈的改革，三明医改已不仅是“联合采购”、“两票制”、“年薪制”等成熟经验的代言，目前三明已经走向了“以健康为中心”的改革阶段。

　　在这一阶段，基于前期医共体建设的良好基础，三明开始推动医共体向“健康共同体”升级，其核心在于从单一的医疗服务提供者角色，转为全面的健康管理者，通过构建一个涵盖政府、医疗机构、患者、企业等多方的“利益共同体”，实现健康服务的全程化、精细化与个性化，最终提升全民健康水平。

　　迈入3.0阶段的三明医改，如今已找到升级的核心抓手。今年2月，上海瑞金医院、微医与三明市政府携手落地全国首家全生命周期“六病共管”中心，借力于先进的医疗AI技术，中心已在4月迎来首次开诊。宁光院士描绘了落地后的服务场景：依托数字化、人工智能技术，在三明形成“瑞金订方案、医院抓落实、卫健委管督促、个人得实惠”的六病共管模式，为每一位居民建立一个“健康芯片”，让健康成为政府、医院、医保、医生和个人齐抓共管的局面。

　　通过“瑞金技术+三明优势+微医支持”，“AI六病共管”这一创新模式不仅实现了慢病防治理念的革新，从单一的“管病”模式转向全面的“管人”策略，更有效推动了从治疗到健康管理的服务模式升级。目前微医正联合腾讯等合作方共建医疗大模型，着力于聚焦“六病共管”形成专病智能产品，其将成为推动三明乃至全国医改进程的数智新引擎。

　　作为全国医改高地，三明的这一改革动作备受瞩目。福建省卫健委副主任黄昱在三明全生命周期“六病共管”中心揭牌仪式上表示，三明逐步建立数字化“六病共管”的全国应用示范后，可进一步总结形成以数字化促进全民健康的“三明经验”，并输出配套的标准化数字医学产品体系，向全国市县级医疗机构推广和应用，系统性提升全国基层医疗机构诊疗能力、促进不同区域间医疗同质化的同时，推动三明医共体向数字健共体升级。

　　实际上，全程深度参与了三明医改建设与升级的微医，已于2019年首提并开始在全国落地“数字健共体”，打通并融合“医疗、医药、医保”三医能力，为大医院分担压力、为基层医院提升能力、为医保和商保支付提效率，从而实现区域健康指数的提升。尤其值得注意的是，健共体以慢病管理、家庭医生签约服务为切入点，已探索落地医保“整体打包付费”、“按人头打包付费”等支付方式，根据医疗健康管理质量考核结果，落实“结余留用、超支不补”的激励约束机制，实现了医保支付方以确定成本为健康结果买单。三年来，健共体模式已在天津、山东等地实现了迅速发展。

　　从模式创新角度看，天津数字健共体迈出了重要一步，其以互联网医院牵头形成紧密型医联体，被视为医联体、紧密型医共体的升级版。尤其是在医保支付改革上的探索，首次实现了在省一级层面，支付方以确定的成本为健康结果买单。此举无疑是对三明经验的创造性推广和升华式落地。

　　在此前接受媒体采访中，詹积富曾表示：“天津正在建设的数字健共体，由互联网医院牵头组建紧密型医联体，建立起以家庭医生签约为核心，以慢病管理为抓手的‘健康责任制’。这实际上就是三明医改3.0的目标，相关的实践经验具有良好的示范效应，成效值得关注。”

　　在深化医改进程面临新时期新挑战的当下，“全国医改学三明”已成为必由之路，重看“三明医改”的来时路，或将为和地方政府加速落地健康中国战略提供新的思路，为进一步推进系统性改革找到破局之道。（图文：芝兰）