来论｜三明医改亲历者：医改顶层设计应以百姓健康效益为导向—三明医改六大工程

　　走出新冠疫情，社会对医卫系统的关注似乎正在降温，但医改并未结束。近日，国家医疗保障局局长章轲带队赴三明调研，与基层医保工作人员、医务人员、参保患者座谈交流，强调要不断深化改革、持续探索医改。

　　医改的下一步还要做什么？两位三明医改的亲历者刘春、朱顺生撰文《关于中国医改顶层设计的思考》，结合三明本地经验与短板，给出了自己的改革建议。这些建议从细节之处入手，谈及的多是医疗系统常被忽视又如鲠在喉的痛点难点，最终目标则是实现对全社会的健康管理。

　　例如，作者指出，当前的高血压随访考核只是看随访次数，缺少对数据质量、健康指导的把控。健康随访的目的应该是监督患者改善生活方式与饮食结构，及时调整用药剂量等，但目前对这方面的关注较少。再比如，分级诊疗已经推行多年，但患者对基层医疗系统的信任度仍是不高，家庭医生未能提供精准的个性化服务。此外，为了还原医疗系统的公益性，各地都在推行年薪制改革，增加医护人员的阳光收入，但如何避免年薪制变为新的“大锅饭”，也待破题。

　　值得关注的是，本文提出的诸多改革建议并非单纯以道德或责任为抓手，而是以制度激励为核心，提高管理者、医护人员、患者的积极性。正如作者所说，“能否真正实现大健康战略，健康绩效设计是重中之重，唯有以百姓健康效益为导向的改革才有可能真正成功。”

　　医改必须坚持人民至上，紧紧围绕“大健康”战略，坚持预防为主、防治结合，以慢病及肿瘤健康管理为突破口，以健康绩效为导向，切实减轻老百姓就医负担，提升全人群健康水平。

　　在福建省三明市沙县区总医院便民门诊窗口，群众在咨询特殊病种报销情况（2022年1月14日摄）。 新华社发（许琰 摄）

　　流于形式。疾病预防工作目前基本都已纳入公共卫生服务项目管理，但是就全国来看大都是流于形式，闭门造车数据造假比比皆是，主要原因是没有建立有效的考核机制。现行对公共卫生服务的考核，注重对过程的考核而不是成效考核。比如对高血压随访考核是看系统内有没有一年四次随访数据，至于数据是否真实，有没有针对性做健康指导，有没有监督患者改善生活方式与饮食结构，药物剂量是否及时调整、血压控制如何等却大多未如实评估。

　　信息整合差。除了由辖区公立医疗机构提供的公共卫生服务，老百姓在区域外就医信息，自费在体检机构检查信息等，并没有纳入居民健康档案系统，导致对人群健康监测不完备，健康数据没有得到有效利用。信息化不畅主要有两大原因：一是区域健康信息平台建设不完善，二是家庭医生缺乏主动采集相关信息的动力。

　　客观上讲，这跟中国缺乏分级诊疗制度设计，基层患者大量流失有关。在国外，大医院是不设门诊的，除急诊外只接收家庭医生转诊【注：在海南已经试点取消三级医院门诊服务】。而在中国患者可以自由就医，导致基层医疗机构患者流失严重，医学本质就是一门经验科学，患者流失医生水平自然难以提升。现在医保对市外就医有转诊要求，没有总医院提供的转诊单患者医保补偿比例只有30%，但是去三明市级医院就医不需要总医院转诊，使三明市一院对总医院病源虹吸最强。加上沙县地理位置特殊，去三明交通便利，如果不改革现行被动的医疗服务模式，可以预见新态新城分院建成后，患者流失将越发严峻。

　　主观上主要与医务人员技术水平及服务态度相关。要想医务人员愿意学习并使用新技术，要从薪酬激励、设备支持、容错机制等方面着手；而服务态度与薪酬、获得感等息息相关。单纯从激励力度上讲，既往与医疗业绩挂钩“计件式”的绩效工资制度最有效，但是这必然会导致过度医疗，与医疗公益相悖。年薪制能很好解决医疗公益难题，但是缺乏激励性，必须与健康绩效设计相结合，否则极易变成新的“大锅饭”。既往“计件式”绩效是医生多治病多拿钱，导致医务人员打心里期望患者越多、健康越差越好，这也是大健康战略难以实施的根本原因。而推行健康绩效目的在于建立一种全新利益关联机制，让辖区老百姓医疗支出越少越健康，医务人员收入反而越高，而提高技术水平与改善服务态度是将患者留在辖区就医，是节约医疗支出最佳的途径。

　　医防融合层面首先应该在区级，要实现妇幼、疾控等专业公共卫生机构与总医院的整合，而现实是各单位从财政拨款到人员编制管理等完全不同，利益分配不均，激励机制不统一，难以形成合力。

　　医防真正融合层面却在乡镇或社区。乡镇卫生院（村卫生所）或社区卫生服务中心（站），既承担大部分公共卫生服务任务，又提供基本诊疗。现行体制下在其收入结构中财政拨款及按人头支付的公共卫生经费相对稳定，医疗收入才是决定其福利的根本因素。如果不从其他渠道对管好健康带来的医疗收入降低进行补偿，比如从积余的医保资金中拿出部分作为健康绩效，那么家庭医生收入来源仍将主要依赖治病，也就是说搞好了预防工作老百姓少得病，家庭医生的收入反而会减少，这又陷入管健康的不希望老百姓更健康的悖论中去。

　　再加上中国医疗体系碎片化明显，各级医疗机构从分级诊疗合作有序变为无序竞争，在发达国家老百姓就医必须首先通过家庭医生首诊，由家庭医生发挥守门人职能，引导患者按序就医，家庭医生能把患者就医流程真正串联起来，去医院治疗，回社区接受康复与健康管理，也就是说家庭医生才是医与防融合的桥梁，桥梁断了医防融合就是空话。

　　深化医改着力解决群众看病难、看病贵。福建省三明市第一医院的医保办工作人员（右）向前来咨询药品报销问题的居民讲解相关政策（2020年11月18日摄）。 新华社记者 姜克红 摄

　　总医院与乡镇分院整合。可以从“统一法人”着手，逐步过渡到“统一机构”。让总医院院长担任分院法人，全国经验已很多，且尤溪已经实现，但是“统一机构”在全国还鲜有先例。作为医改排头兵，沙县可以将“统一机构”作为目标提出，将总医院（含分院及公办村所）打造成医疗集团，区、乡、村真正实现人、财、物、事等一体化。目前人事管理已经不是主要问题，难题就在于乡镇有财政拨款而县医院很少。市里已经将分院医务人员工资总额纳入总医院统一管理，而且规定同职称医务人员区、乡年薪标准相同，这就从根本上扫清了区、乡同工同酬障碍。乡镇财政拨款渠道与金额不变，只需统一纳入总医院财务管理，作为回报总医院兑现乡镇人员年薪标准，由此整合改革的难度将大大降低。9月13日，三明市印发《关于深化紧密型县域医共体人员管理的意见》，更打破了医共体内部人才调配的桎梏。

　　总医院与专业公共卫生机构整合。将疾控、妇幼等专业公共卫生机构纳入总医院，参照对乡镇分院整合，统一人事、财务等管理，逐步实现同工同酬，以形成合力管好老百姓健康。老百姓越健康，医保资金积余越多，各机构都能分一杯羹，自然可以形成凝聚力。整合可以解决乡镇分院多头领导的难题，现在分院公共卫生业务由疾控、妇幼指导，而人事、财务又归总医院，各机构之间相互推诿时有发生，导致协调难。

　　人员按需配置。随着城镇化进程，现在乡镇逐渐空巢化，城区人口集中，出现了分院人员富余，而城区卫生服务中心人手严重不足困局。受制于编制束缚，现有人员无法自由流动，导致人力资源配置失衡，大大影响了健康服务开展。在“统一机构”的前提下，逐步统一医共体人事管理，根据辖区实际居住人口数重新配置医务人员，并以医务人员工作表现作为选调城区或总院的依据，激活因编制而僵化的人力资源池，让医务人员跟着服务人群流动而合理配置。

　　专科医生下乡。2009年医改最大的弊病就是在乡镇率先实施公益化改革，以加强财政保障的方式，让乡镇分院逐步放弃基本医疗而重点从事公共卫生，导致患者越发涌入大医院，分级诊疗体系加速崩塌【注：公益化改革应自上而下，在省级医院率先推行年薪制，减低激励力度让省级医院自发分流轻症患者至基层，逐步实现分级诊疗】。发达国家医疗首诊都在基层，在家庭医生或全科医生诊所。要想让分院或社区卫生服务中心重新赢得老百姓的信任，承担起常见病、多发病诊疗任务，提高医疗技术最关键，而医疗技术水平提升包括设备与人员两大要素。现在交通很发达，在机构统一后，分院检验标本可以由总院统一收集完成，集中大样本检验不但可以保障质量，还可以降低成本；大型设备检查如CT、核磁等，患者可以转诊到总医院完成。解决了设备难题，人员素质对于分院发展异常关键，而统一机构后除了分院人员可随时来总院进修之外，还可以派总院专科医生下分院轮岗、帮扶，以此真正提升分院医疗水平，重拾群众对基层医疗信任。

　　在机构与人员整合之前，总院、分院、疾控、妇幼等都有各自创收目标，相互之间在医疗业务、公共卫生经费及医保资金积余分配等方面呈竞争关系，各自打小算盘。整合之后，各机构作为一个整体，由市里统一按职称、岗位等核算年薪总额，既消除了各机构之间年薪差异，又激励各机构形成合力寻求年薪增长的红利源头—管好健康。只有老百姓越少生病，医保基金积余才会越多，因为医疗收入有成本而医保资金积余是纯收入，所以老百姓少生病、医疗支出减少对于总医院这个整体来讲是收益增加。因为目标一致，乡镇分院必然更愿意转诊患者至总医院，而总医院也愿意患者回基层复诊，上下转诊才能真正落到实处。

　　统一目标只是找到了大方向，唯有落实健康管护目标至每一个医务人员个体，才可能取得真正的实效，这必然要涉及激励机制改革，也就是怎么样让医务人员的收入与所管护的老百姓健康水平挂钩，这就涉及健康绩效设计。

　　做真做实家庭医生签约。组建家庭医生-专科医生-公卫医师联合服务团队，给每一位辖区群众指定一个团队。这个工作现在已经基本完成，但是大多只签约没有履约，家庭医生与签约对象之间没有建立牢固的合作关系，老百姓没有养成有健康问题首先找家庭医生的习惯，其中主要原因有两条：

　　一是家庭医生服务不足。家庭医生医疗水平不足，无法赢得群众信任是主要原因，而患者流失又加剧优秀医务人员流失，造成恶性循环。分院医生或村医浮动收入主要来自医疗收入，这让家庭医生没有主动向签约对象提供健康服务的动力，而在治病上家庭医生也不管患者是否系自己签约对象来者不拒，这种交叉服务现象导致很难建立牢固的一对一服务关系。家庭医生也缺乏控制患者流向的抓手-转诊权。在发达国家是否需要去医院就诊都由家庭医生来把关，老百姓有病首先要联系家庭医生，而我国转诊权在县医院。

　　二是签约对象不信任。家庭医生能力不足，主动服务意识不强，缺乏转诊权，加上自由就医权，导致老百姓根本没有动力去找家庭医生解决健康问题。

　　（1）组建全科-专科-公卫医师联合服务团队。要在短期内提升家庭医生的医疗技术水平很难，但是在全面整合完成后，可以将总医院专科医生以及公共卫生机构的公卫医师纳入到家庭医生团队之中，加强对家庭医生业务指导，通过远程会诊、下乡帮扶等形式提升群众对家庭医生服务的信心。现在这项工作已经在做了，但是力度还够，要实现专科医生、公卫医师服务全面网格化，让每一个专科医生、公卫医师明确自己的服务对象，并针对性提供服务，同时保证专科医生、公卫医师也能分享到家庭医生团队所获得的健康绩效，提高专科医生、公卫医师下乡服务的积极性。

　　（2）预约就诊与服务前置。乡镇分院彻底打破现有科室构建，以家庭医生为核心构建团队，将护理、行政、后勤、辅助科室等人员均等的纳入家庭医生团队中去，家庭医生作为团队长，也是群众健康第一责任人。除急诊外，签约对象就诊要与家庭医生预约，来分院就诊前团队其他人员先完成信息登记、血压测量、慢病随访登记等前置工作，再由家庭医生完成诊疗与健康指导服务，以提高服务效率与患者满意度。【注：有的综合性三甲医院已经在实施健康服务前置，患者就诊前先到全科医学部门建立健康档案，接受健康宣教，登记病史等，为诊疗结束后健康指导作好铺垫，说白了就是为牢固抓住患者群体】。改革初期患者还没有养成预约诊疗习惯，可以在前置环节进行引导，完成信息收集、挂号登记后引导患者去找签约的家庭医生就诊，目的就是建立一对一服务关系。

　　（3）赋予家庭医生转诊权限。未经家庭医生转诊医保不予支付或少支付，以此引导群众主动向家庭医生寻求服务，逐步实现基层首诊的分级诊疗目标。只要向乡镇以外转诊，包括来县医院都需要家庭医生出具转诊单，转诊通过信息化手段实现，主要在卫生健康平台上操作。

　　（4）禁止交叉服务。现在家庭医生愿意收治非签约对象，说白了还是因为想挣诊疗费。全面整合之后，家庭医生收入分为基本年薪与健康绩效两个部分，基本年薪只与职称相关，而健康绩效只与自己签约对象的健康水平相关，再收治非签约对象对于家庭医生已经无获益，交叉服务必然逐步减少乃至杜绝。在上述利益机制引导基础之上，再出台规定明令禁止家庭医生向签约以外对象提供服务，促进签约服务双方建立牢固的一对一服务关系。

　　明确健康管护责任意义首先在于，实现医疗服务向健康服务模式转变。医疗服务模式下，医生都在被动等待患者上门寻求服务，都期望通过多看病来挣绩效，而这必然导致医生之间相互竞争，催生小病大治过度医疗；而健康服务模式下，每一位医生都有自己特定的服务人群，不但家庭医生，总医院的专科医生，疾控和妇幼等的公卫医师也各自划分有特定服务群体，这种服务人口划分相对均等，这保证了每一个医生都有相对稳定、公平的患者来源，消除过度竞争带来的不合理医疗行为。同时将医保基金积余与公共卫生服务经费作为健康绩效来激励医生主动提供优质的基本医疗与健康促进服务，使医疗将不只是挣工分的手段，更成为对签约对象的一份健康管护责任。

　　明确健康管护责任另一意义在于责任到人。对于服务不好的团队或个人，允许签约对象下一年度选择别的服务团队，这会给团队造成人头费减少损失。更甚者可以取消团队服务资格，这意味着团队将失去健康绩效，促使医务人员真正履行居民健康与卫生经费双“守门人”职责。

　　【基本年薪严格按照六大工程的基本年薪标准执行，禁止各总医院再实行“计件式”医疗绩效。】

　　能否真正实现大健康战略，健康绩效设计是重中之重，唯有以利益为导向的改革才有可能真正成功。通过健康绩效设计，要彻底颠覆医务人员服务理念，要从既往那种坐等不确定的患者上门接受医疗服务，转变主动为特定的签约人群提供包括医疗、保健、康复、预防、健康教育等综合性健康服务，要从多治病挣钱向合理医疗与促健康来省钱。具体设计思路如下：

　　健康绩效的总额暂定为年度医保资金积余与公共卫生经费之和，完全跟医疗收入脱钩。如果总额不高对医务人员激励不够，可以从基本年薪中挖取一部分额度纳入健康绩效，目标在于既适当拉大收入差距促效率，又防止差距过大保公平。如果改革取得成效，医保基金积余会逐年增加，公共卫生经费每年也有增长，所以从趋势上讲健康绩效在医务人员薪酬比重中会逐年增加，激励力度就会逐步加大，健康管护工作开展更有利，以此实现良性循环。

　　健康绩效考核以家庭医生-专科医生-公卫医师联合服务团队为最小单元，以此激励各单元之间相互竞争。

　　健康绩效考核指标包括年度人均医保基金积余、年度人均医疗总支出、年度人均个人自付医疗支出、签约群众满意度等。这些都属于结果性指标，再与现行对公共卫生的过程性指标考核相结合，两者赋分占比7：3（暂定），体现结果性指标在客观与公正上优越性。考核实行百分制计分，最后得分除以100得出该团队健康绩效考核系数。

　　【注：以人均值作为指标，是因为各个团队签约人数不等，用人均值有利于横向比较。医疗支出计算中，不但要将医疗机构支出纳入，逐步通过信息化手段将社会零售药店、社会性体检机构等费用全部纳入，以全面、客观反映群众的健康水平。

　　改革实施时设定5年过渡期，在此期间人均医保基金积余测算时剔除大病保险支出，因为改革之前健康管理工作不到位，对于大病如肿瘤筛查工作没有全面开展，假如某团队出现一个重大疾病患者，可能该团队医保积余基金就为负数了，在过渡期剔除大病保险支出就是为了消除这种偶然性。但是在这过渡的5年中，各团队就必须重视对重大疾病如肿瘤的防治工作，争取早发现、早治疗，否则过渡期结束再发大病就会导致团队收入骤减。】

　　团队内部二次分配很关键，因为上述家庭医生团队实际上是全科-专科-公卫医师联合服务团队，总医院的专科医生、公卫机构的公卫医师参与了疾病诊疗与健康指导，所以团队健康绩效要进行拆分，分院全科团队与专科医生及公卫医师团队占比7：3（暂定，健康管护工作重心在分院）。

　　分院全科团队二次分配：可以按照市医改办设定的岗位系数进行分配，如副主任医师基本年薪25万，折算为系数2.5；主治医师20万，折算2.0；主管护师是主治医师70%，折算1.4，等。

　　专科-公卫团队二次分配：需要按照实际工作量来进行计算，根据工作强度设定下乡巡诊、远程会诊、收治转诊病例、健康指导等项目工分值，由对接的家庭医生团队提出协助申请并统计工分值作为发放依据。具体设计在此不再赘述。

　　信息化建设异常重要，从健康信息收集，到健康绩效测算都离不开大数据支持。现有卫生信息平台要打造成区域健康平台，将全人群健康信息录入其中，包括医疗、预防、康复、保健等信息。医疗信息要涵盖域外就医信息，要真正建立从出生至死亡覆盖全生命周期，且能及时更新的健康档案系统。

　　现在问题主要在于信息真实性不足，数据更新不够及时；其次在于信息系统碎片化，医保系统还没有实现全国联网，也没有建立全国统一的大健康平台，各区域卫生健康平台数据无法互读。

　　在信息孤岛被打破之前，要由家庭医生主动上门搜集零散的健康信息并且手工录入到区域健康平台。在实行健康绩效考核之前，家庭医生缺乏管健康的动力所以这部分工作开展不力；实行健康绩效考核之后，家庭医生掌握了转诊权，从自身获益出发，为便于向签约对象提供健康指导服务，必然能主动关注与收集相关信息。

　　三明医改之所以能得到党中央、国务院的充分肯定，就是坚定不移地按照以人民为中心的思想持续深化改革，为全国医改蹚出了一条路，为人民群众提供了可靠的全民基本健康保障。从全国医改来看，要将人民健康作为改革出发点和落脚点，着力建设好新时代全民健康保障体系：

　　在总体框架上，以政府办医责任体系、医疗保障服务体系、健康管护组织体系、健康效益考核评价体系为支撑。构建大部制的健康委员会，政府分管领导作为健康委员会的主任，职能归口统一领导，对人民群众健康负总责，卫健、医保、药监等部门作为健康委员会的成员单位，自主行使相应职责并相互监督；完善医疗保障职能，在药品耗材全国统一采购、医疗服务价格调整的基础上，理清医保与卫健的职责范围，由卫健统筹规划、监管协调，医保办医、管办分开；组建县乡村人财物一体化的健康管护组织，为老百姓提供治疗和健康管护，打破行政、财政、人事等方面的壁垒，推动医疗资源下沉，日常疾病在基层解决，个人健康有人管理，健康服务到村入户；增加健康效益在考核体系中的权重，将人均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等健康指标，和人均年度拥有基金数、人均年度医疗总费用、人均年度药品耗材费用等医保指标相结合，各省市县指标公开对比，考量医疗资源投入所产生的健康效益情况，考量是否存在医疗资源浪费和医疗医药腐败等情况。

　　在制度设计上，围绕“医院回归公益性、药品回归治病功能、医生回归看病角色、医改回归健康价值”的目标和要求，配套完善“三医”的制度设计。要拓展医保基金使用和管理的理念，目前医保基金只限于支付医疗，医务人员只能通过治病获取医保基金以增加收入，助长了不正确医疗行为，开发病人、创造病人、基金浪费等问题无法根本改变，要树立起既要确保基金安全，更要增强基金使用健康效益的理念，把医保基金的使用扩大到医疗和健康管护，并按参保人数、年度打包预算给健康管护组织（人、财、物一体化的医共体），医保基金结余留用，推动医疗机构主动减少医疗浪费和不正确医疗行为；要转变医院管理的思路，特别是薪酬制度要与药品耗材费用脱钩，要以“老百姓越健康，不生病、少生病，医务人员的工作更加值得肯定、收入更高”为原则实行正向健康激励，在工资总额核定的范围内，采用基本年薪为主、绩效年薪为辅，绩效高低与病人多少无关、与医保基金结余适当挂钩等措施，引导医务人员主动维护老百姓健康，真正希望患者越少越好，从根本上杜绝开发病人、创造病人的问题；要认清医疗医药的特殊性，医疗医药不是普通商品，专业性较强、信息不对称，老百姓在医疗医药领域没有道理可以争辩、没有价格可以谈判、没有官司可以打，这必然导致药价虚高回扣促销绑架医疗等现象长期存在，要站在人民健康的角度，不断巩固和扩大全国药品耗材集中带量采购的成果，为老百姓采购质优、价廉的药品，并加强对回扣、不正确医疗等行为的打击力度，让医务人员不再有拿回扣的机会，同时及时调整医疗服务价格，提高医务人员薪酬待遇，实现“腾笼换鸟”。

　　医改不是自然领域的技术革新和发明，是社会民生领域的一场革命，是要消除医疗医保医药领域的内卷，堵住医疗资源的浪费，只有建设好新时代全民健康保障体系，才能促使政府、医院、医生、医保、医药、个人多方行为变革，真正做到“以健康为中心”，实现价值医疗、价值医保、价值医药，发挥医疗卫生资源最大健康效益。

　　作者：刘春（福建省三明市人大常委会教科文卫工委秘书科科长）、朱顺生（沙县总医院外科医生）