三明模式医改后果三明医改模式推广有多难

　　中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《意见》），总结了2009年启动新医改以来的重大进展，并在全国范围内运用福建省三明市，以及江苏、安徽、福建和青海等省份综合医改试点的典型经验，推动医改向纵深发展。

　　医患关系紧张、百姓看病难看病贵、医药腐败问题突出、医疗资源大量浪费、医院医药收入年年大幅增长、医院内部矛盾重重、职工医保严重亏损。 “三明医改”便是在这种环境下，被倒逼出来的产物。

　　牵头三明医改的詹积富曾公开表述，党委和政府部门应该承担起对公立医院的建设、监督、管理职责，将人事、运营等权力归还给公立医院。

　　在改革中，三明市首先理顺了领导体制，将涉及医疗、医保、医药等领域的事情归由一人管理，打破多头共管的局面。然后，理顺政府部门与公立医院之间的权责：三明市公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务的投入均由政府负责；人事任命、日常运营等事宜则归还给医院。

　　《意见》在这点上完全延续了三明的做法，要求深化医改工作由地方各级党政一把手负责，推进政事分开、管办分开，建立现代医院管理制度，落实公立医院运营管理自主权。

　　“从前期改革实践看，‘三医’（医疗、医药、医保）联动得好，改革就有实效，‘三医’联动得不好，缺乏有效的抓手，就不同程度地存在着联而不动、动而不联的情况，难以形成有效合力。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体制改革司司长梁万年在对《意见》的解读中表示。

　　在药品采购环节，《意见》为公立医院开出的“处方”也与三明模式，大同而小异。

　　福建省在集中招标采购基础上实行“限价采购”，实际上就是以市为单位“二次议价”，所有医保定点医疗机构的药品均由市医管中心负责采购与费用结算。医院只管“点菜”，不管“买单”，以此切断医院和药械企业之间的利益往来。

　　《意见》采用三明模式，以期达到破除“以药补医”的目的，提出“公立医院综合改革试点城市可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。”

　　但实际上，据陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才介绍，三明现在已经将议价权进一步交由医疗机构，实行所谓的“三次议价”，“让医疗机构自主采购，而且形成了一个长效机制，也就是全病种付费，建立了医保支付价。医疗机构自主议价，降低的药品价格归自己，这就有了动力。”

　　三明市从2013年1月1日起，在全国率先试行院长年薪制，由财政全额支付院长年薪，让院长代表政府对公立医院进行精细化管理。同时，在全国率先试行县级以上医院医生（技师）和临床药师年薪制，对全市22家县级以上公立医院的在职聘用临床医师技师，按照级别和岗位，实行不同等级年薪制。

　　然而，院长、医生年薪制并未在《意见》有任何着墨。在徐毓才看来，院长、医生年薪制是让医药脱钩的核心之一。医生、院长及全员目标年薪制让医务人员收入与医药脱钩，“将腾空间、调结构的成果惠及医务人员。最终实现了人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，政府党委得民心的结果，医保基金扭亏为盈。”

　　2013年，三明市全面取消药品加成，同时，以药品耗材联合限价采购，“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”等办法，降低药品流通领域的成本，从源头上堵住药价虚高等问题。

　　“两票制”得到了同济医学院医院管理与发展研究中心副院长陶红兵的认可，“一般来讲，医药流通要经过国内总代理，地区总代理，城市总代理等，很多繁复的流通环节，每个环节产生的费用都会体现在药价上，‘两票制’通过压缩这些环节，强势压低药价。”

　　在公立医院的药品流通和销售环节，《意见》则主要采纳了“两票制”和取消药品加成，但“一品两规”和“药品采购院长负责制”并未出现在此次的《意见》中。《意见》要求，各地要因地制宜，逐步推行公立医疗机构药品采购“两票制”（生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票），鼓励其他医疗机构推行“两票制”，减少药品流通领域中间环节，提高流通企业集中度，打击“过票洗钱”，降低药品虚高价格，净化流通环境。

　　然而，外界对于药品加成的质疑声从未停止。不久前，湖南几家大医院因“药品运营成本和药事管理费用无处体现”，或停付药品贷款，或强制要求企业返点，来弥补零差价带来损失。

　　中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏接受记者采访时表示，破除“以药补医”，关键是医生自由执业。要用提高医疗服务价格弥补医院取消药品加成带来的损失，关键在于“放开医生这个重要的医疗资源。没有引入市场竞争，医疗服务价格没有标准—— 没有竞争性的市场，怎么知道医生合理的薪酬是多少，怎么制定医疗服务价格？”

　　中国的医保体系长期处于“四龙治水”的局面，即由保监局分管补充医保和商业医保、社保局负责城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险，卫计局分管新型农村合作医疗，民政局负责医疗救助。

　　在三明，原来的城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗保险分散在该市各下辖县市和各部门，“三保合一”实施后，三种医保统一归到新成立的三明市医疗保障基金管理中心管理，中心隶属于市政府，由财政部门代管。医保基金管理中心主要承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能。

　　在医保层面，《意见》中的三明痕迹最为明显：理顺管理体制，统一基本医保经办管理，可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能。

　　蔡江南曾表述，对存量的改革相对困难，而增量改革相对容易，“三医”联动中的医保改革属于增量改革，是目前医改中进展最大的领域。（刘畅）