三明医改是什么意思「三明医改」的前世今生和未来这份报告说全了（下）

　　，那么究竟其模式能否复制推广和持续发展呢？毕马威也以此为焦点问题进行了论述：

　　实践经验总结，多要素推进三明医改，统计数据与访谈均表明三明医改实践取得了多项阶段性成果、获得多数利益相关方支持与肯定，积累了一定有价值的改革经验，由一系列必备要素组成。

　　找到改革突破点，并坚持系统性的改革路径。在充分了解三明市医药卫生领域发展情况的前提下，以改革药品为突破点 与切入点，政府责任回归，并建立了「医药/医保、医疗」持续联动的改革路径，系统性的改革是三明医改区别于多个地区改革的关键。

　　改革成果惠及患者/医务人员、政府与医院多个利益相关方。改革红利的流向终端以患者与医务人员为主，通过减轻患者负担/提高居民健康水平、提高医务人员薪酬与积极性，实现改革的可持续发展。

　　领导的大力支持与放权。三明医改得到了来自福建省委书记及政府主管领导的大力支持。同时，医改小组得到了三明市市长、市委书记的充分支持与放权，「一把手」工程使得改革效率得到极大提高。

　　团队具有高效决策力与执行力。现场研究发现，从医改掌舵者到医改小组成员，再到各公立医院院长、基层医疗机构负责人，均具有高度的责任心，具备过硬的专业素质与高效的执行力。

　　公开透明的信息平台降低了信息的不对称。三明建立了互联互通的区域卫生信息平台，将三明市医药卫生信息与社会公开共享，极大的降低了医药卫生领域内由于信息不对称导致的诸多问题，同时公开透明的信息平台为全社会对三明药品改革以及进一步的耗材、医疗设备改革提供了监督途径。

　　上述实践结果与经验总结证明：明医改有效解决了三明市医药卫生领域内存在的多项迫切需要解决的问题，并获得了多个利益相关方的支持。而多因素综合促成的三明医改经验是否可复制推广，一直以来备受争议。中央深改组于 2016 年 2 月 23 日举行的第二十一次中央深改组会议上听取了三明医改汇报，三明医改得到中国政府高层的关注与认可。

　　4 月 6 日国务院常务会议提出药品采购全面推行「两票制」，4 月 26 日国务院发布的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 2016 年重点工作任务的通知》中明确提出：「总结完善福建省三明市改革做法和经验，在安徽、福建等综合医改试点省份推广」。

　　三明医改经验复制与推广具备经济效应与政策支持，综合其各项改革经验总结因素，若要成功复制与推广三明经验，需遵循如下条件，并在充分了解自身发展情况的前提下，因地制宜。

　　三明一直以来由于其「限价采购、价低者得」、「将药品质量筒单区分进口药与国产药」的改革措施备受争议，而这 一问题的根源在于当前中国药品市场存在的一些问题。国家食品药品监督管理总局数据表明，截止到 2015 年 11 月底，中国共有原料药和制剂生产企业 5,065 家，小微规模企业占大部分，《药品经营许可证》持证药品批发企业 1.35 万家，药品市场上同一通用名药品存在多种商用名、多种规格、多种剂型等乱象，出现同一通用名药品近百个品规的现象，然而药品间的差异并无权威评估与认定。

　　基于市级层面、部分省级层面医药市场规模的限制，议价能力较差，需要建立国家层面的整体价格谈判机制，提高议价能力。访谈显示三明医改后药品价格总体下降 30%，部分药品降幅达 90%，占药品种类 22% 的进口药品降价并不明显，个别降价幅度较高的进口药品降价区间也仅在 10%-15%，议价能力十分有限。

　　根据三明市医管中心数据显示，有 14 个药品生产企业因价格因素（省标价格高）放弃三明市场。同时，药品缺货现象确实存在，如喷托维林、维生素 B6 等价格较低且降价幅度较大的药品缺货现象尤为严重。

　　当前中国医保统筹层次以市级、县级层面为主，医保基金讽险分担能力发挥有限，且中国当前存在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险三大基本医疗保障体系，覆盖不同人群，筹资、补偿水平差异较大，不公平明显。提升筹资统筹层次、实现真正意义的「三保合一」需要从省级、国家层面进行整合。

　　根据世界银行数据显示，中国每千人口医生数(1.94 人)远低于英国（2.75 人)、德国(3.96 人)等发达国家平均水平。 而当前医患矛盾突出、行医环境复杂，更阻碍了今后医学人才的培养。

　　三明自身社会、经济、人口等发展状况等自身因素也影响着医改的持续推进，在改革发展与推动过程中暴露与显现出的问 题同样亟待解决，如个体患者获得感不高、薪酬改革或导致「以医养医」、医保控费功能尚需完善、以质量为导向的分级诊疗体系值得探索、医改可持续发展的动力尚需挖掘等。

　　三明市地处福建中西部山区，交通相对不发达，经济发展相对落后，2014 年数据显示三明市人均 GDP 与人均可支 配收入均居全省第 4 位、第 6 位，厦门、福州、泉州居前三位。厦门、福州等城市凭借其收入优势、更高的发展平台以 及良好的教育资源对青壮年人口的虹吸效应明显。三明市城镇职工赡养比持续下降，福州、厦门显著高于三明。

　　三明市每千人口医生数为 1.78 人，居福建省第五位，低于福建省与中国平均水平。根据福建省统计年鉴，福建省 2014 年普通高等学校医科学生在校数仅为 24,823 人，2014 年仅招收 6,311 人。与各医院院长的访谈显示人才招聘与挽留是一大难题，重点在于福建省医学人才培养数量有限，结合三明地域劣势，人才外流主要流向沿海城市。基层医疗机构人才缺乏尤为严重，其医务人员以大中专生为主，医学技术水平有待提升。

　　尽管医保的数据表明三明市城镇职工与城乡居民医保次均费用与次均自付费用均有不同程度的降低，然而在个体的患者访谈中这一福利感受并不明显，甚至有个别患者对于门诊诊察费的大幅提升感受更为深刻。且由于医疗信息不对称，患者对于通过改善医疗行为导致的少检查、少化验、少开药等无法获得体验。提升患者获得感、持续提升民众医改支持度是三明面临的一大挑战。

　　除患者获得感需要提升之外，医改发展与推动过程中暴露与显现出的问题是其持续发展的重大挑战，需要引起改革部门的局度关注并寻求适宜的解决方条。

　　三明医务人员年薪制采用总额限额、工分制进行测算分配的方式开展。所有薪酬来源于医院剔除检查、化验等的医务性收入，医务人员的收入不再与药品、检查、化验等收入挂钩，然而并没有完全和医院收入脱钩，并在不同程度上与工作量、工作质量、工作风险等因素相关，院长、医务人员依然有动力为医院增收病人、增加医务性收入。三明医改切断医院、医生与药品间的利益链，扭转「以药养医」，但要警惕由此替代生成因为追求医务性 收入而导致的「以医养医」。

　　三明医改分步走中，医疗改革最晚启动，当前三明实现了村村设立卫生室、医保开通到所有行政村，网底已经 筑好。然而由于基层人才严重缺乏，医疗水平相对较低， 目前尚不具备承接从上级医院转诊病人的能力，强基层 问题急需解决。基层在健康教育、健康促进等方面的工作需要继续加强，将防未病、降低人群疾病患病率、长期 慢病诊治等作为未来核心价值目标。

　　提高医疗质量，让患者获得有效可及的医疗服务应该是医改的关键，然而三明目前尚未建立以医疗质量与效果为结果导向的考核与激励机制。如何衡量医改对整体人 群健康水平提高的效果，目前亦尚无科学的评价方法。

　　访谈发现由于少数药品的缺货以及严格控费标准，部分医生建议患者前往药店购药，药店药品并未纳入医保报销目录，患者因此需全部自费，这是患者负担从目录内 向目录外转移的表现。而医保控费要求又可能促使部分 医生偏好轻症病患、转诊重病患，加重患者负担。

　　确实偶尔存在病人急需疗效好的药品但医院缺药的情况，医院有备案机制，但需要院长签字，且医保控费严格，有时候 会让病人去药店购买，有的药需要去福州那边购买，这些药 都得自费。

　　专题研究团队在现场调查过程中发现随着改革的进展与深入，不少技术问题需要关注与解决：

　　当前的医保控费标准有些太低，药占比也不能一味的往下 降，确定一个科学合理的水平应该也是三明医改需要解决的重要问题。

　　诸多来自内外部的问题与挑战影响着三明医改的发展与进行，医改是系统性持久性工程，要实现三明医改的可持续发展， 需要多方努力共同推进。

　　各项改革政策发布后的深度落实与监督机制、配套保障机制，确保改革的顺利推进。

　　英国 NICE 系统临床路径成熟经验，可为三明正在进行中的全病种付费改革以及下一步医疗质量提升提供经验。

　　美国纽约州正在推广的以价值为基础的医疗系统支付体系(Value-based Commissioning)，即以医疗质量与效果为结 果导向的付费方式改革可为三明下一步将医疗质量纳入支付方式、薪酬考核机制改革提供参考。

　　美国与欧洲多个国家正在推广的全方位整合服务模式（Integrated CareSystem），即建立以患者为中心的全方位医疗养老服务体系，可为三明正在发展的分级诊疗提供借鉴。