宁远县“8·24”一般机械伤害事故调查报告2024-05-13一般机械设备

　　2023年8月24日9时43分许，宁远县太平镇清潭谢家村文祥页岩环保砖厂发生一起因违规操作机械，致1人死亡的事故，造成直接经济损失100余万元

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规相关规定，经宁远县人民政府批准，2023年8月25日成立由县应急管理局、县纪委监委、县公安局等单位组成的宁远县“8·24”一般机械伤害事故调查组（以下简称“调查组”），依法对本次事故发生经过、原因、相关责任单位及责任者的有关情况开展调查。

　　调查组认真贯彻落实党中央、国务院和省委省政府有关文件要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四个不放过”的原则，通过现场勘查、调查走访、检验鉴定等方式，查明了事故发生的经过和原因，核实了损失情况，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任者的处理建议，并针对暴露出的问题提出了改进的意见和建议。

　　经调查组综合分析认定，宁远县“8·24”一般机械伤害事故是一起工贸建材领域的一般生产安全责任事故。

　　1.李**，男，汉族，现年48岁，1975年3月9日出生，身份证号码：4328261975********，户籍所在地：湖南省嘉禾县珠泉镇人，系宁远县文祥砖厂机械维修人员，在本次事故中死亡。

　　2.游**，男，汉族，现年58岁，1964年9月22日出生，身份证号码：5135241964********，户籍所在地：重庆市酉阳土家族苗族自治县兴隆镇人，系文祥砖厂打粉房机械操作人员。

　　1.事故单位：宁远县文祥页岩环保砖厂（简称“文祥砖厂”，下同），统一社会信用代码：91431126MA********，类型：个人独资企业，住所：永州市宁远县太平镇清潭谢家村，法人代表：谢**，注册资本：陆佰万元整，成立日期：2018年08月01日，发证单位：宁远县食品药品工商质量监督管理局。经营范围：砖瓦用页岩露天开采；砖瓦用页岩砖生产及销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　2.事故单位经营情况：文祥砖厂现法人代表谢**，建厂之初为谢*发（系谢**之父）独资，2020年10月13日谢*发与潘**签订股份转让协议，谢*发占股30%、潘**占股70%，与潘**签订砖厂租赁合同，租赁期限为十年；潘**委托林**具体负责砖厂生产经营。

　　主要负责人：砖厂法人代表谢**持有主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，证号：4311261991********，有效期2021.6.17至2024.6.16；砖厂生产经营实际负责人林**未持有相关资质证书。

　　安全管理员：砖厂原专职安全管理员王**（安全管理员证号220431********，有效期2022.5.10至2025.5.9，事发时已辞职），林*梁（无资质证书，2023年8月1日辞职），事发时砖厂安全管理员职责由法人代表谢**（安全管理员证号：220431********，有效期2022.5.10至2025.5.9）和实际负责人林**负责（无资质证书）。

　　从业人员：专职机修员李**（死者），持有电工证，有效期：2022.08.08-2028.08.07，编号：T4328261975********；其持有的焊接与热切割作业证（编号：T4328261975********，有效期：2023.07.21-2029.07.20）经中华人民共和国应急管理部官网系统查询无相关证件记录。砖厂打粉房控制台专职操作员游**，经了解该岗位经培训后即可上岗。

　　2023年8月24日9时许，文祥砖厂打粉房机械操作员游**进行打粉作业时发现打粉机械出现故障，继而停止机械运转，于9时31分许当面告知砖厂机械维修工李**要求维修故障机械。9时41分许，李**携带工具进入打粉房内维修故障打粉机，9时43分游**清理碎石后进入打粉房，在未仔细确认房内是否有人的情况下，启动运转打粉机械，当发现打粉机械运转异常后，其再次进入打粉房查看机械情况时，发现维修人员李**受伤俯卧在打粉机滚筒筛下方的传送带上，后经120医护人员现场抢救，维修人员李**已无生命体征。

　　2023年8月24日11时30分，经宁远县公安局刑事科学技术室现场勘查，事故现场位于宁远县太平镇上谢家村文祥砖厂。中心现场位于打粉房内，打粉房位于砖厂东南角。打粉房进出口位于打粉房南边，从打粉房进去后，打粉房所有设备呈停止运行状态，打粉房东面有一台粉碎机（主要功能是打碎泥土），西面是滚动筛（主要功能是将打碎后的细泥土与粗泥土分开），粉碎机与滚动筛南面上方之间有一条传送带相连。经勘查，在滚动筛南边下方的传送带上发现一具男性尸体，尸体头朝南、脚朝北俯卧在传送带上。滚动筛上方靠南侧边缘发现有新打的半圈螺帽，在滚动筛由南至北第二颗螺帽上发现有衣物附着物。滚动筛东西两边分别有一排木板，其中滚动筛东边靠南的木板被移位，紧靠该木板的南边有一片蓝色石棉瓦，石棉瓦部分被破坏。滚动筛东边有一平台，平台处与地面之间搭着一架铁梯，平台南边滚动筛与打碎机连接的传送带上堆放着泥土，在泥土上发现有脚印，该传送带最上方上发现一个敞开的工具箱，工具箱靠近滚动筛旁的铁条上发现有一脚印。对现场其他地方及周围展开仔细搜查，在打粉房进出口南边空地上有一控制台，控制台呈关闭状态，控制台东边是泥土填装处，在控制台南边发现有一处监控探头。至此，勘查结束。

　　李**，男，汉族，现年48岁，1975年3月9日出生，身份证号码：4328261975********，户籍所在地：湖南省嘉禾县珠泉镇人，在事故中死亡。

　　2023年8月24日11时许，县公安局接报太平镇上谢家文祥页岩砖厂发生意外事故，县公安局刑侦大队及太平派出所民警立即赶赴现场开展调查取证工作，太平镇政府相关领导密切配合县公安局开展调查及善后处理工作，经县公安局初查初判为故意犯罪，太平镇政府应急办认为该事故为刑事案件，而未按镇领导要求将事故有关情况按程序逐级上报，2023年8月25日县公安机关排除故意犯罪嫌疑后，本次事故依程序上报至县应急指挥中心、县委办及县政府办。

　　2023年8月25日13时20分许，县应急指挥中心接到关于太平镇文祥砖厂事故信息报告后，立即启动安全生产事故应急处置预案，相关县级领导带领县委政法委、县应急管理局等部门负责人赶赴事发乡镇、企业调查处置，并依程序向县政府上报事故情况，县委、县政府获悉后，高度重视并批示由县应急管理局牵头，县纪委监委、公安、工会等部门依法成立事故调查组，开展事故调查评估工作。

　　经调查组综合分析，本次事故直接原因是文祥砖厂机械操作员游**在未确保现场安全的情况下，违规启动运行机械设备导致事故发生。

　　文祥砖厂机械操作员游**安全意识淡薄，严重违反企业安全生产管理制度和机械操作规程，在未确保打粉房机械安全的情况下，违规启动运行机械设备导致事故发生。

　　1.李**安全意识欠缺，违反生产设备检修操作规程，在维修机械时未严格按照安全操作规程，在作业现场设置警示标志、佩戴安全帽，无安全管理员旁站监管的情况下违规作业。

　　2.宁远县文祥砖厂履行安全管理主体责任不到位，安全管理员缺失，安全警示标志严重不足，设备机械安全防护设施缺失严重、护栏破旧老化，多处护栏断裂、下垂。事发时维修现场未设置警示标识、安全管理员未旁站监管，管理员未能及时纠正制止未佩戴安全帽人员违规作业的行为。

　　死者体表检测：2023年9月8日经宁远县公安局刑事科学技术室出具鉴定书宁公物鉴（法病）字〔2023〕05号文件鉴定意见：李**系遭钝器暴力性损伤致开放性颅脑损伤、心破裂、肝破裂而死亡。

　　宁远县文祥页岩环保砖厂：一是企业主体责任缺位严重。企业法人、安全管理员谢**安全生产履职不到位，参与砖厂具体安全管理不够，负责砖厂日常运行和安全监督管理的负责人林**无任何安全生产相关资质，安全意识不强，专业能力不足，履职严重缺位。二是安全制度落实不力。该砖厂安全生产制度停留在纸上、墙上，未严格按照安全生产制度进行生产活动，通过查阅相关资料，2023年以来，属地政府及行业主管部门日常检查记录多次提及该企业人员存在未佩戴安全帽进入作业场地的安全隐患，事发当日死者李**进入作业场地未佩戴安全帽且未设立警示标志而冒险进行维修；机械操作员游**安全意识淡薄，未确认现场安全的情况下违规启动机器导致事故发生，体现出企业安全生产管理制度形同虚设。三是隐患排查不深入。经现场检查，该砖厂重要车间、机械安全警示标志严重不足；机械设备安全防护罩缺失严重、安全防护设施多处破旧老化，安全隐患较大。四是安全教育培训流于形式。该砖厂除2023年3月份在复工复产时，开展了一次安全生产教育培训外，未能提供其他培训相关资料，砖厂安全生产三级教育培训未落实。五是隐患排查治理不到位。砖厂隐患排查整治工作在2023年5月份以后无任何排查记录显示，而且对企业普遍存在的不佩戴安全帽、警示标志标识不足、重点机械防护设施缺失等显而易见的隐患未进行有效管控。六是安全保障不到位。企业因经营管理不善，安全生产资金投入严重不足，未按规定为从业人员购买工伤保险，未及时修缮缺失损坏的安全防护设施。

　　宁远县应急管理局：作为涉事砖厂行业监管部门，负责实施日常检查、监督、指导等安全监管职责，在本起事故中对砖厂安全教育培训、安全管理等方面存在监督管理漏洞，未能及时发现并督促整改，落实行业安全监管职责有欠缺。

　　太平镇政府：作为事故单位属地政府，履行属地管理责任缺位，安全生产日常巡查工作不深入，隐患排查整治、指导监督不到位。本次事故中，对砖厂存在的安全制度不落实、隐患排查整治不到位、防护设备不完善等生产安全问题，未及时发现和督促整改。

　　李**，男，汉族，现年48岁，1975年3月9日出生，身份证号码：4328261975********，户籍所在地：湖南省嘉禾县珠泉镇人，系宁远县文祥砖厂机械维修工人。在该事故中因违规作业致其当场死亡，鉴于其在此事故中死亡，建议免于追责。

　　1.游**，男，汉族，现年58岁，1964年09月22日出生，身份证号码：5135241964********，户籍所在地：重庆市酉阳土家族苗族自治县兴隆镇人，系文祥砖厂打粉房操作台操作员，在生产过程中违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，建议将其涉嫌违法犯罪的问题线索移送宁远县公安局依法立案侦查。

　　2.谢**，男，汉族，现年32岁，1991年8月12日出生，身份证号码：4311261991********，户籍所在地：湖南省宁远县太平镇人，系文祥砖厂法人代表。作为砖厂法定代表人及安全生产管理员，落实砖厂企业安全生产管理制度严重缺失，履行主要负责人和安全管理员安全生产职责不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条之规定，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第九十六条以及《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，建议将其涉嫌违法犯罪的问题线索移送宁远县公安局依法立案侦查。

　　3.林**，男，汉族，现年46岁，1977年11月30日出生，身份证号码：3501811977********，户籍所在地：福建省福清市三山镇人。系文祥砖厂日常管理实际负责人，负责砖厂具体生产经营和安全生产管理，其对企业安全生产制度、安全生产隐患排查、安全生产经费投入、安全生产教育培训等方面存在的问题隐患整改落实不力，履行安全生产职责不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条之规定，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，建议将其涉嫌违法犯罪的问题线索移送宁远县公安局依法立案侦查。

　　潘**，男，汉族，现年46岁，1968年10月23日出生，身份证号码：3501261968********，户籍所在地：福建省长乐市江田镇人。系文祥砖厂生产经营实际控制者，控股70%，对文祥砖厂的生产经营疏于管理，事发后未积极主动参与、组织处理本次事故善后事宜，履行砖厂安全生产管理职责不到位，对砖厂安全生产制度、安全生产隐患排查、安全生产经费投入、安全生产教育培训等问题落实整改不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第五十条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第九十五条、第一百一十条之规定，建议由宁远县应急管理局对其立案查处。

　　1.李**，男，汉族，现年48岁，身份证号：4329241975********，党员，宁远县太平镇人民政府工会主席、应急办主任。负责应急办、道路交通、综合执法等工作，对文祥砖厂在生产工作中存在的安全隐患，未能及时发现并督促整改，负有安全监管属地责任、隐患排查直接责任，未落实事故信息上报相关规定，迟报事故信息，建议由宁远县太平镇纪委对其给予诫勉谈线.

　　**，男，汉族，现年44岁，身份证号：4329241979********，党员，宁远县应急管理局工贸股股长。作为行业主管部门日常监督管理履职不力，在本次事故中针对文祥砖厂的安全生产工作存在的问题未能及时发现并督促整改，其负有行业监管直接责任，建议由宁远县应急管理局党委给予其约谈处理。3.蒋

　　，男，汉族，现年31岁，党员，身份证号：4311261991********，宁远县太平镇人民政府党委委员、武装部长、政法委员，镇安全生产工作分管领导，在本次事故中履行属地安全管理职责不到位，其负有分管领导责任，建议由县纪委监委对其给予提醒谈线.李**，男，汉族，现年46

　　4329241977********，宁远县应急管理局党委委员、副局长，针对文祥砖厂安全生产工作存在的问题未能及时发现并督促整改，其负有分管领导责任，建议由县纪委监委对其给予提醒谈话处理。（五）建议给予行政处罚的企业（1家）

　　宁远县文祥页岩环保砖厂。在本起事故中安全生产主体责任落实不到位，未严格落实安全生产管理制度，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条、第二十七条、第二十八条、第三十五条、第四十三条、第四十五条、第四十九条、第五十一条之规定，对该砖厂安全生产管理存在的违法行为，建议由宁远县应急管理局对其予以立案查处。

　　1.县太平镇人民政府。作为事故发生地属地政府，履行安全生产属地管理职责不到位。建议由县安委会对其给予全县通报批评，责成其向县委、县政府作出深刻检查。

　　2.宁远县应急管理局。作为文祥砖厂行业监管部门，在本起事故中针对涉事砖厂安全生产工作日常监管不到位，违法行为查处不力的问题，建议由县安委会对其给予全县通报批评，并责成其向县委、县政府作出深刻检查。

　　（七）对本次事故涉嫌违法犯罪的问题线索，依法移送司法机关处理。八、事故主要教训

　　安全理念树得不牢，安全责任不严不实，对风险隐患排查不力，对生产经营过程中违规违法行为带来的危害心存侥幸。各行业监管部门和企业要深刻汲取本次事故教训，举一反三，在思想上切实增强安全风险意识、忧患意识，始终绷紧安全生产这根弦，守住安全生产底线红线，严防事故发生。（二）企业主体责任落实有欠缺。本起事故中，事故单位文祥页岩环保砖厂企业主体责任落实不到位，安全生产制度、隐患排查、安全监管及教育培训流于形式、形同摆设，停留在口上、纸上、墙上，未能按照制度要求严格执行，致使安全制度长期得不到落实，安全隐患长期存在得不到整治，导致隐患酿成事故。

　　（三）安全监管责任落实有差距。行业监管部门对企业的日常生产安全监管、隐患排查整治存在盲区漏洞，针对企业安全防护设施、警示标志、培训教育，安全生产制度落实等安全隐患问题，未能采取行之有效的手段进行监督和管控；属地政府对企业安全问题隐患排查整治、违规作业等违法违规行为未能及时发现并督促整改，安全监管失之于宽、失之于软。

　　本次事故给全县安全生产工作敲响了警钟，充分暴露出企业和行业监管部门安全发展理念不牢固，在抓安全生产工作中政治站位、思想认识、发展理念、纪律作风和能力水平等方面存在突出问题，履行安全生产责任落实不严格，隐患排查整治和安全培训流于形式，监管执法“宽松软”。各级各部门要深刻吸取教训，举一反三，加强企业的安全监管、警示教育和培训，切实增强企业与从业人员的安全意识和个人防护能力。

　　（二）拧紧压实责任链条。企业要切实履行主体责任，严格落实全员安全生产责任制，及时消除安全事故隐患，有效管控风险，严防隐患酿成事故。行业监管部门要严格落实“三管三必须”原则，指导督促企业落实安全生产主体责任，完善企业安全生产管理制度，严厉查处企业违法违规行为，强化日常监管巡查，着力提升企业本质安全。属地政府要加强对辖区企业的日常安全监管、巡查和宣传教育，督导企业安全管理、教育培训、隐患排查治理等制度措施落实落地，坚决杜绝事故发生。

　　（三）着力防范化解风险。各行业监管部门和乡镇（街道）要以本次事故为教训，深刻剖析事故深层次原因和突出问题，加强对本行业本辖区企业的日常安全监管，加大安全问题隐患排查整治力度，严格落实“一单四制”，采取“三防”措施，全面消除安全隐患和管控风险，严防事故发生；要加大对企业违法行为的查处力度，对企业存在重大安全隐患拒不整改的，坚决依法从严查处到位，以严厉规范的执法，高昂的违法成本，倒逼企业主体责任落实，促进企业本质安全有效提升。