三明医改“再”落地特大城市学习三明经验的大幕开启_三明市是几线城市

　　三明模式能不能在全国推开，特别是大城市能不能学习借鉴，一直备受关注。也许正是基于此，2019年和2021年国务院医改组两个2号文件，即《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（国医改发〔2019〕2号）、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔2021〕2号）印发后，各地推进并不平衡。

　　近日，上海市深化医药卫生体制改革领导小组办公室印发了《关于因地制宜推广福建三明经验深化上海市医药卫生体制改革的工作方案》（下称《方案》），要求深入学习、充分借鉴三明医改经验，加快推进卫生健康事业高质量发展，开启了特大城市学三明经验的大幕，因此更加引人注目。

　　那么上海到底怎么学？从文件标题就可以看出，“因地制宜”是关键。本文就《方案》在医疗服务体系重塑方面或将为各地提供什么样的借鉴，与大家聊聊。

　　构建整合型医疗卫生服务体系是《方案》在医疗服务体系重塑方面的首要任务。具体将打三张牌。

　　《方案》要求，不断健全符合超大城市特点的公共卫生应急管理体系，推进公立医院设置公共卫生科，增强早期监测预警、快速检测、应急处置、综合救治能力。分层级、分区域推进应急医疗救治体系建设，提升市级综合医院和区域性医疗中心感染科综合诊疗能力和复杂重症患者救治能力。同时，要推进国家中医疫病防治基地和国家中医应急医学救援基地建设，提升传染病中医药救治能力。在落实国家疾病预防控制体系改革部署方面，打造数字化、智慧化疾病预防控制体系，实现硬件设施升级和能级提升。推进第五轮公共卫生体系建设三年行动计划，健全职责明晰、衔接有序、医防融合、中西医并重、保障有力的公共卫生综合服务机制，启动编制和实施第六轮三年行动计划。

　　《方案》总体要求是实施“十四五”卫生健康发展规划和医疗机构设置规划（2021-2025年），优化全市医疗卫生服务体系总体架构和各级各类机构功能定位。

　　①创建一批国家医学中心和国家区域医疗中心（含中医），打造高水平医学研究高峰、成果转化高地、人才培养基地和数据汇集平台。

　　②推进市级优质医疗资源向五个新城及金山、崇明等远郊扩容下沉。依据服务人口和半径，加强新城专业公共卫生机构建设，健全基层医疗卫生机构设置。坚持提能级、增功能、补短板，持续提升区域性医疗中心综合服务能力。

　　《方案》要求推进以区域医联体和专科医联体为主要形式的医联体建设，进一步完善医联体网格化布局，实现区域、中西医、专科专病三个“全覆盖”，鼓励社会办医疗机构加入医联体。持续推进“1+1+1”组合签约，拓展家庭医生签约渠道，结合“功能社区”社区卫生服务试点工作，将签约服务覆盖更多在职、在校群体，进一步推动就医下沉。实施新一轮社区卫生服务机构功能建设标准，打造社区健康管理中心、康复中心、护理中心，逐步提升基层医疗卫生机构就诊率。

　　目前公立医院高质量发展是热门话题，几乎医疗卫生行业开会无会不提。那么到底什么才是公立医院高质量发展，国家层面发了几个文件，也提出了评价标准。但具体到每一家医院怎么做，确实还比较模糊。

　　上海除了要求“落实本市公立医院高质量发展实施方案，强化公立医院体系创新、技术创新、模式创新和管理创新，推动公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术”外，将“着力加强对以复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院两家国家高质量发展试点医院为代表的高水平医院支持力度”，同时决定分类遴选改革意识强、创新劲头足、学科基础扎实、提升空间大的公立医疗机构作为试点单位，加快探索高质量发展的科学模式和有效路径，充分发挥引领带动作用，打造公立医院高质量发展“上海方案”。

　　医疗服务质量提升是医疗安全的生命线，也是医院管理永恒的主题。特别是在当下医保支付按病种付费，DRG/DIP推进如火如荼，全国医院大面积亏损的严峻形势下，如何维持医疗机构正常运转是摆在各级医院管理者面前的头等大事，在此情况下，医疗质量还要不要？医疗质量怎么抓？确实是一件比较纠结的事。就在人们普遍寻求质量管理捷径和新工具的时候，上海《方案》在提升医疗服务质量方面，首先还是提出要“加强公立医院临床路径管理，提升入径管理病种及人数比例，做到合理施治”这一基础性工作，却值得各级医疗管理者思考。

　　三明医改最受医务人员羡慕的就是实行了全员目标年薪制，总体人均薪酬水平提高了3倍左右，尽管对于少数人这一薪酬可能并不比之前实际收入多，但由于是阳光收入，拿着踏实，而且大多数人的收入增加了很多。那么作为学习三明经验，如果这一点落实不了，也许很难获得改革主力军的支持，那么上海学三明，在提升薪酬待遇方面，怎么做呢？从《方案》看，本文认为应该是打出了一套组合拳。

　　《方案》提出，完善医疗服务价格调整机制。推进实施本市医疗服务价格动态调整机制相关文件，健全价格形成机制和动态调整机制。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，稳妥有序实施价格调整，持续优化医疗服务价格结构，理顺比价关系，着力体现医务人员技术劳务价值。探索建立多层次的健康管理服务收费机制。完善特需医疗服务管理制度，探索对参与试点的公立医院根据规定放宽特需医疗服务限制，实行市场调节价。研究建立医疗服务价格调整综合评估指标体系，适时开展调价评估工作。全面推进医药价格指数编制。

　　与此同时，《方案》提出优化医疗服务价格项目管理。完善新项目试行期管理工作机制，加强医疗服务项目成本和价格监测，定期评估新项目执行效果。调整优化新项目申报审议流程，加快受理审核进度，促进医疗技术创新发展和临床应用。研究制定互联网服务等医疗服务收费政策。根据医保基金承受能力，按照专家评审等程序，将符合规定的医疗服务价格项目及时纳入医保支付范围。

　　《方案》提出，推行总额预算管理框架下多元复合式医保支付方式，逐步减少医保基金按项目付费比例，提高按疾病诊断相关分组付费（DRG）、按病种分值付费（DIP）、按床日付费、按人头付费等支付方式所占比例。到2025年，DRG/DIP医保基金支出占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。持续深化DRG/DIP国家试点，完善政策框架、工作机制和清算办法，建立合理适度的激励约束机制，提升医保基金使用效益。深化按人头付费试点，优化绩效评价指标体系，结合紧密型医联体建设，积极稳妥扩大试点范围。持续开展诊疗项目医保支付与医疗质量等绩效相挂钩的按绩效付费方式。完善紧密型医联体医保总额预算管理机制，做实“结余留用、合理超支分担”。扎实推进中医优势病种按病种付费试点，完善医疗康复服务按床日付费机制。

　　《方案》要求加强公立医院合理控费。建立健全与经济社会发展相协调、与各方承受能力相适应的公立医院医药费用合理管控机制，综合考虑医药费用历史变化规律、医疗服务需求、各级各类公立医院功能定位及诊疗特点、医疗技术发展、物价变化和社会经济发展水平等因素，合理设置费用控制目标。深化推进医疗机构之间检验检查结果互认。加强医疗服务、药品、检查检验等费用增长监测，将医药费用控制情况纳入公立医院院长考核指标。完善基于大数据的公立医院监管评价机制，健全多维度病种组合评价指标体系，以医疗费用等相关指标为重点，加强动态监测评价，探索将评价结果应用于中央转移支付补助资金分配、公立医院综合改革真抓实干成效明显地方推荐等方面。

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