三明模式医改后果三明医改：切断「个人薪酬与科室收入」之间的联系

　　近几年，“三明医改”频频出现在广大医务人员的视野。自党的十八大以来，我国先后27次召开中央深改委会议，研究医改重大决策，期间，我国最高领导人多次听取三明医改情况汇报，充分肯定三明医改经验，强调要做好总结推广。

　　三明市统筹推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，破除以药补医机制，探索建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，为全国医改树立了榜样。

　　那么“三明医改”要如何推广？如何在保证公益性的同时，提高医务人员的薪酬？在近期国家卫健委举办的新闻发布会上给出了答案。

　　国家卫生健康委体改司司长许树强介绍，三明医改的精髓之一是“健全医院内部激励和约束机制”，深化薪酬制度改革，实行全员目标薪酬制、年薪计算工分制，切断个人薪酬与科室收入之间的联系。

　　“三明医改”中，实行党委书记、院长和总会计师年薪制，年薪由政府财政预算安排，根据考核的结果来发放。医务人员收入逐年增长，人员支出占公立医院业务支出的比例由改革前的25%提高到2020年的46%，公立医院运行中支出结构也得到了优化。同时，强化对医疗机构监督管理，每年对医院主要责任人和相关的其他责任人进行考核，对医院运行情况进行监测、分析、评价。

　　在深化薪酬制度改革调动医务人员积极性方面，国家卫生健康委体改司一级巡视员朱洪彪介绍，将合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平，使医务人员的付出和薪酬能够相匹配，调动医务人员的积极性。

　　并且要拓宽公立医院薪酬制度改革的经费渠道，逐步提高诊疗、护理、手术等技术服务收入在医疗收入中的比例，增加医院的可支配收入，为薪酬制度改革提供资金保障。

　　目前，部分地方党委政府对深化医改和推广三明医改经验的重视程度不够，对“三医”联动改革存在畏难情绪，改革主动性不强，探索创新不够。有一些地方还停留在就取消药品耗材加成补加成的这么一个阶段。医疗服务价格，人事薪酬制度，医保支付方式等这些方面难度比较大的改革进展缓慢。

　　同时，符合行业特点的人事薪酬制度改革还需要加大力度。公立医院编制标准严重滞后且没有落实，编外人员占比较高，目前占到了51%。医务人员、技术劳务价值尚没有充分体现，多数公立医院可支配收入不足，提高薪酬水平缺乏资金来源。

　　许树强表示，将把医改成效纳入各级党委政府的绩效考核当中。同时，合理确定医务人员的薪酬水平，要用好医疗服务价格调整增加的可支配收入，合理确定医务人员的薪酬水平，建立主要体现岗位职责和知识价值的薪酬体系。在确保收支平衡的前提下，逐步提高人员支出占公立医院业务支出的比例。

　　据三明市副市长张元明介绍，通过“三明医改”医院工资总额比改革前增长了3.08倍，医务人员平均年薪从5.65万元增加到16.93万元。在2014年三明市22家县级以上医院财务首次实现全部正结余的基础上，公立医院保持平稳发展势头。医疗服务性收入占比从18.37%提高到41.5%，药品耗材收入占比从60.08%下降到32.5%，体现医疗服务质量和医疗服务水平的关联指标稳中向好，新技术、新项目大幅增长。

　　（一）建立高效有力的医改领导体制和组织推进机制。福建省委主要负责同志担任医改领导小组组长，省政府主要负责同志担任第一副组长，由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作，将医改工作纳入政府目标管理绩效考核，带动各市县形成了强有力的推进机制。三明市全部落实公立医院政府投入责任，化解符合规定的公立医院长期债务。2018年，三明市二级及以上公立医院财政直接补助收入占总支出的比例为17.1%。

　　（二）深化医疗、医保、医药“三医”联动改革。三明市按照腾笼换鸟的思路和腾空间、调结构、保衔接的路径，深化“三医”联动改革，实行药品耗材联合限价采购，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，将腾出的空间在确保群众受益的基础上，重点用于及时相应调整医疗服务价格，建立动态调整机制，优化医院收入结构，建立公益性运行新机制。2018年，三明市二级及以上公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入，下同）占医疗收入的比例达到42%。福建省全面跟进国家组织药品集中采购和使用试点，实行医用耗材阳光采购，并及时相应调整医疗服务价格。福建省医药电子结算中心实现医保基金对医药企业的直接支付和结算。

　　（三）创新薪酬分配激励机制。三明市以医疗服务收入为基数核定公立医院薪酬总量，实行院长年薪制和全员目标年薪制、年薪计算工分制，医务人员薪酬水平不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩。2018年，三明市二级及以上公立医院人员支出占业务支出的比例为46.5%。福建省全面推行院长目标年薪制，院长年薪由财政承担，根据绩效考核结果发放。综合考虑医疗服务收入增长、院长年度绩效考核等因素，每年适当增加公立医院薪酬总量。

　　（四）强化医疗机构监督管理。三明市切实加强医疗服务监管，严格医疗机构用药管理，规范公立医院集中采购药品目录。对医院运行、门诊和住院次均费用增长、抗菌药物和辅助用药使用等进行监控，对不合理用药等行为加大通报和公开力度。福建省加强三级公立医院绩效考核、院长目标年薪制考核、公立医院综合改革效果评价等有效衔接，加大考核结果统筹应用力度。

　　（五）改革完善医保基金管理。三明市在所有二级及以上公立医院实施按疾病诊断相关分组收付费改革，建立医保经办机构与医疗机构的集体谈判协商机制，合理确定医保支付标准。探索中医和西医治疗同病同支付标准。福建省探索建立职工医保基金省级统筹调剂机制，合理均衡地区负担。推行按病种收付费改革，全省各统筹区病种数均超过230个。

　　（六）上下联动促进优质医疗资源下沉。三明市在每个县（市）组建紧密型县域医疗共同体，医保基金和基本公共卫生服务经费按人头对医共体总额付费，实行总额包干、结余留用。采取有效措施激励基层做实家庭医生签约服务、强化慢性病管理，引导上级医院主动帮扶家庭医生和乡村医生等提高服务水平。福建省以医保总额付费为纽带，在全省半数以上县（市）组建紧密型县域医疗共同体。