三明医改是什么意思三明医改这九年：从一些部门省市不理解到最高领导人一锤定音

　　从存量着手，先压虚高药价、堵浪费，再把节省下来的大部分资金交给医务人员， 以大幅增长的阳光年薪替代见不得光的回扣。

　　2011年8月，已到知天命之年的詹积富，从福建省药监局副局长任上，重返闽中故里——地级市三明担任副市长。多年之后，人们才明白，这一调动对中国医改的意义。

　　2009年4月，新医改在全国范围内启动，是年，财政+医保新增资金8500亿元，取消药品加成。在那之后，增量改革成为医改主战场，政府以增加投入的方式补贴老百姓，以及医疗机构失去药品加成后的损失，以求缓解“看病难、看病贵”痼疾。

　　詹积富的药方迥异。他从存量着手，先压虚高药价、堵浪费，再把节省下来的大部分资金交给医务人员，以大幅增长的阳光年薪替代见不得光的回扣。

　　新医改前后若干年间，发改部门单兵突进，数十次行政降药价，真实药价却越降越高；三明医改，从医改部门数十年来的不当管制切入，医疗、医保、医药三医联动，终于触及了此前未曾动摇过的“以药养医”根基。

　　一时间，医药代表逃离三明者众，少数骨干医生成为阶下囚，一个药品耗材销售收入仅占福建全省3%的地级市，竟引发行业震动。此后，成立国家医保局、组织药品耗材集采等全国范围的医改举措，均脱胎于三明。

　　三明医改进入第10个年头后的2021年3月23日，习来到三明市沙县区总医院视察，称赞三明医改敢为人先，要求各地因地制宜借鉴三明医改。

　　6月17日，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》公布，第一条即是进一步推广三明医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革。

　　通知提出，在三明市建设全国深化医改经验推广基地，加大经验推广力度。按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，以降药价为突破口，同步推进医疗服务价格、薪酬、医保支付等综合改革。其中，推进药品耗材集采，深化医疗服务价格改革和人事薪酬制度改革，推进医保支付方式改革和推动公立医院高质量发展，完善分级诊疗体系，推进医联体建设，坚持预防为主、加强公卫体系建设等，全部与三明医改紧密相关。

　　从卫生、人社部门以及部分省市最初的不理解，到国务院副总理力挺，再到最高领导人一锤定音，敢啃硬骨头的三明医改终成全国样板。

　　即使如此，三明医改仍在路上。一方面，3.0版三明医改从治疗为中心转向以健康为中心，这在全球范围内尚无成功先例；另一方面，近10年来的三明医改，在增量改革方面着墨甚少。

　　2011年，福建部分城市医保基金穿底，其中，三明医保基金穿底2亿多，一时间愁煞了时任市长邓本元。

　　邓本元找到分管农、林、水的副市长詹积富想办法，詹积富直接向市长和书记要相应的管理权：改变医疗、医保、医药分属不同副市长管辖的局面，由自己统管医改。

　　三明医改的最终拍板权，由市政府常务会议和市委常委会移至市医改领导小组，组长詹积富说了算。

　　他有切肤之痛。此前4年间，他担任省药监局副局长，同时也是省药品招标办副主任。招标前，整包整包的现金就会送到他办公室，他不肯收，也实在看不下去那些乌烟瘴气。彼时，省级招标是业界笑柄，量价不挂钩、中标价依旧虚高数倍乃至十数倍，詹积富写了个改革方案。

　　但是，多部门讨论的时候，“你改一条他改一条，全改没了”。三明市医改办一位工作人员说。

　　2009年4月，新医改文件发布，詹积富赴京学习。他认识到，如果单兵推进，缺少三医联动，医改就没有成功的可能。

　　2012年2月26日，三明市医改领导小组第一次会议召开，詹积富给卫生局布置了一项工作：拿出弥补2亿多保基金亏空的方案来。

　　与会的时任三明市卫生局医政科科长于修芹（现为三明市卫健委党组副书记、副主任）想，这还不简单？他随即把三明市各医院院长请到卫生局会议室，压住大家的叫苦声，把2亿多亏空按比例分摊了下去。

　　詹积富很看重经验丰富的于修芹，但他立即批评了这种头痛医头的思路，他说：先找到病根儿。

　　9年后的2021年5月17日，三明宾馆会议室，詹积富为前来组团学习的青岛市卫生系统授课，他翻出一页PPT，上面写着：

　　医药总收入大幅增长的根源，首当其冲的是医疗机构内部原因，即公立医疗机构不合理的绩效工资制度，其中，人社部门核定的绩效工资=医药总收入*12%（医院自行提取），奖金=医院结余*60%（医院自行提取）。其次才是外因，即药品耗材价格虚高回扣促销，绑架医疗行为。

　　看病贵就源于此，这激励医院不断加码医药总收入。收入越多，提成越高——占医药总收入12%的绩效工资和占药品耗材收入15%的加成利益刺激之下，大检查大处方屡禁不绝。

　　在接受《财经》记者采访时，詹积富表示，照这么下去，“医院总收入每4-5年还是会翻一番，老百姓负担还是要年年加重”。加大财政投入是必要的，但不能整天去研究取消15%的加成后政府如何补偿，堵住浪费更重要，否则，无论财政如何加大投入，

　　2005年1月19日，全国食品药品监督管理工作暨“双先”表彰会议在京召开， 时任国家药监局局长郑筱臾把2004年国家药监局受理了10009种“新药”申请作为成绩展示，而同一年，美国FDA仅受理了148种。

　　所谓万余种新药，不过是新瓶装旧酒，重新审批，价格水涨船高，钟南山院士曾就此公开向国家药监局提出质疑。

　　詹积富反其道而行之，在省药品招标办没有炒成的那盘菜，又被他在三明端了出来。

　　这盘菜的做法，在业界，俗称“二次议价”， 即：在省级药品招标价的基础上，三明市医改领导小组对省级药品招标目录再砍一次价，追求更好的性价比。

　　多品种竞争的药品，有些药企为了以价换量，较之省级招标价降幅多达五六成；相对独家的药品，药企清楚地知道，无论福建省和三明市，都离不开自己，就一分钱都不肯降。同时，计划经济色彩浓厚的省级集采未曾有过的回款周期博弈，亦包含其中。这一买卖双方讨价还价的桥段，在若干年后国家医保局组织的多轮药品耗材集采和谈判中反复上演，已是后话。

　　和省级招标一样，纵使如此，天下仍然没有不透风的墙。集采尚未结束的当晚，詹积富接到省里的一通电话，电话那边说：小詹，那几个药品干嘛要剔除呀……

　　和后来国家医保局的集采不同，2006版省级集采并非买卖双方讨价还价，而是共谋。詹积富当年多次和人提及一篇名为《天价芦笋片利益链》的文章，完整地记录了以药养医链条各环节共谋的场景。

　　此时，药价虚高的顽疾已经积重难返，药品进入医院的价格往往是出厂价的5倍、10倍。三明某药厂生产的抗生素，一针剂成本不到5元，但入院价格高达88元。

　　为了避税、洗出现金，代理商会选择多次过票，三明市医改办一位工作人员讲道，即便“药厂就在河对岸，发票却可能从广东或河北来，价格也翻了几倍”。

　　既然省级集采药价虚高，二次议价就在全国部分地区兴起，广东高州等地做得尤为出色。国务院办公厅于2012年6月下发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，实质鼓励二次议价。

　　其后数年间，围绕二次议价合法化的博弈持续不断。卫生部门的理由是：省级以下单位，没有集采的权力。

　　而指望依靠虚高省级招标价维系垄断利润的部分药企，和指望通过二次议价获得更多市场份额的其他药企，亦夹杂其中，各抒己见。

　　和全国很多地区一样，三明第一轮的二次议价，只好不了了之，但这为之后联合限价采购的成功埋下了地基。联合限价采购，实质上仍为二次议价。

　　第一轮二次议价失败后，詹积富祭出第二招：之前挨批的于修芹，联合时任三明市第一医院药剂科科长的张荃钦，拉出来一张大品种单子，共129种，并随之公示：大品种将全天候重点监控。

　　初战不利，而二战告捷。重点监控后的第一个月，三明医保基金就节省了1673万。仅灯盏花素一个大品种，前一年就曾消耗掉三明2000万医保基金。

　　同样在那一年，张荃钦黯然离开三明市第一医院，来到三明市卫生局体改科工作至今。

　　从三明市尤溪县总医院向南600米，跨过青印溪，是天下扬名的南溪书院，朱熹诞生于此。

　　尤溪县人大常委会副主任兼县总医院书记杨孝灯，是詹积富最得力的左膀右臂之一。但在改革之初，杨孝灯却是反对派。

　　当时，杨孝灯担任尤溪县医院院长，他和三明一众院长都无法理解，削减药品耗材收入，意味着医院绩效工资同比例缩水，他们无法稳定军心。

　　有医院在门口广告牌上打出标语：因为医改，开药不允许超过7天。多跑腿的患者很不满，三明医改办工作人员拍照发给詹积富，“把领导气了个半死”。

　　一些离退休老干部到医院开药时，医生会表示“詹积富改革把药改没了”，却只字不提有同一通用名的替代药品可开。已接任三明市委书记的邓本元有时也会在食堂吃饭时告诉同桌的詹积富，又有老干部找过他了。

　　老干部的压力有书记扛，医院军心也需要稳定。堵住了浪费，提升医生的阳光收入成为当务之急，詹积富称之为腾笼换鸟。但在全国范围内，医疗服务价格调整是省级发改物价部门的权限。

　　詹积富计划在2013年2月1日执行新的医疗服务价格。2012年底，三明市医改办将4大类80项医疗服务提价需求上报给省物价局和当时的省卫生厅，如：主任医师诊疗费从6-7元/人次提至25元/人次。省里没有如期批复。

　　2013年1月中旬，詹积富调来一台中巴，带上九位同事和大量调价材料，开赴省城福州。时任分管副省长李红投了赞成票，2月1日，此项调整开始执行。

　　其后8年间，三明医疗服务价格又陆续调整了8次，总计8000余项次，彻底突破了此前僵化的医疗服务价格管理权限。2021年5月，一位外地患者到尤溪县总医院看结膜炎时，主任医师诊费已涨至45元，药事服务费13元，3天药费仅为9元。

　　2013年6月，三明将碎片化的城镇职工、城镇居民、新农合三保合一，新成立的医保中心由财政局代管。三保之中，前两者归属人社部门管理，后者归属卫生部门管理，合一之时，两部门各不相让。

　　一位人社部门领导撰文，明确反对医保中心由财政部门代管；另一位人社部门领导则表示，他完全赞同詹积富提出的“三个回归”——公立医院回归公益性质，医生回归到看病角色，药品回归到治病功能，但是，最好是“四个回归”，医保管理体制回归人社。如同民营经济长期遭遇“玻璃门”一样，三明医改撞上了体制之墙。

　　2013年底，一位时任福建领导（后因腐败落马）在省里的一次会议上批评三明医改：

　　何必得罪那么多院长？何必得罪那么多大医生？何必得罪那么多（药厂）厂长？何必得罪那么多医药代表？

　　2013年底，省上派人对三明医改进行专门的审计调查，三明医改已是摇摇欲坠。

　　2013年3月24日，时任财政部部长楼继伟在中国发展高层论坛上演讲时痛陈：社保方面的制度漏洞太多，如果我们不把这些制度的漏洞堵上，提供一些有约束、有激励的机制安排，包括管理的方式，给多少钱也会吃光。这与詹积富“浪费到太平洋”的表述如出一辙。

　　之后的故事，媒体多有披露：楼继伟听取了詹积富关于三明医改长达3.5个小时的汇报；随后，他和时任国家卫计委主任李斌中央，要求推广三明医改经验；

　　2014年2月上旬，詹积富获得赴当面向时任国务院副总理汇报的机会；2014年2月下旬，亲赴三明，三明医改就此柳暗花明。

　　49岁的北京市卫健委党委书记、副主任钟东波，在原卫生部工作期间，曾力推公立医院改革；之前数年，他在国家医保局价格与招标采购司司长任上操盘的带量采购，极大地挤出了药品耗材的虚高水分，震动全国。

　　2020年，三明医生年均收入增至16.93万元，约为三明城镇居民年收入的4.3倍，这和国际上医生/居民收入比相当。其中，主任医师平均年薪29.35万元，最高达59.8万元；副主任医师平均年薪22万元，与当地县委书记相当。

　　但是，一直力挺三明医改的钟东波却对三明医生年薪制并不完全满意，因为医生的七成薪酬仍然与医疗服务量挂钩。

　　多年来，位列全美第一的梅奥诊所固定薪金制备受推崇，医生收入与计件式的工作量100%脱钩，专心提升医疗服务质量。

　　2013年，三明推出年薪制改革1.0版本，医院工资总额与药品、耗材、检查收入脱钩，但仍与诊疗等医疗服务收入挂钩。在那一年，三明公立医院施行院长年薪制，但医师/药师年薪制只是在部分医院试点。

　　2015年，2.0版本推出后，已是“全员目标年薪制”。医生年薪由两部分构成：30%是基础工分（底薪），70%是绩效工分，由医疗服务量决定。

　　《财经》记者在尤溪县总医院眼科门诊小样本观察后，发现每名患者的平均就诊时间约为5分钟。既然诊疗量是绩效关键，医生就舍不得在患者身上多花时间。

　　沙县区总医院书记万小英坦承：该院门诊医生日均门诊量为50人次左右，“跟一些发达国家比起来，至少是他们的1.5倍以上”。

　　关于当下“正三七”的年薪体系调整，万小英说，这需要等待市医改领导小组决定。

　　5年前，詹积富卸任三明市医改领导小组组长，副市长张元明取而代之。如今，他在三明市人大常委会主任任上，“还在继续关注、研究、推动医改。”三明市医改办副主任周显葆说。

　　2021年5月16日，在深圳参加完一场县域医共体大会后，回三明的飞机上，詹积富给杨孝灯布置了“家庭作业”，起草一份年薪制改革3.0版本的方案。

　　两天之后，杨孝灯赶到詹积富办公室交卷，这份3.0版草案的核心，是变“正三七”为“倒三七”，即：

　　5月18日，詹积富在办公室与杨孝灯（右）探讨薪酬3.0版规则。本刊记者 杨中旭 摄

　　万小英的设计大同小异。这位在3月23日当面向习报告过工作的沙县区总医院一把手，打算分两步走，先从原来“正三七”的70%定量工分中，切20%作为健康促进管理的考核，转变为“五五开”，再逐步过渡到“倒三七”。

　　詹积富完全接受钟东波的批评。年薪制改革是一场百米跑，考虑到国情，詹积富只打算跑到70米，

　　他认为“倒三七”这一比例现阶段是合理的。在三明，患者自付比例也有三成左右，为的是“避免老百姓不理性就医”，其实也是在规避大锅饭。

　　2016年8月19日，全国卫生与健康大会召开，那一届全部出席。

　　习在讲话时提到：没有全民健康，就没有全面小康，要把以治病为中心转变为以人民健康为中心。

　　渡过险滩的三明医改也从那时起，步入了3.0阶段。和1.0版本以挤出药品耗材虚高为主、2.0版本以夯实医生阳光年薪为主不同，3.0版本的三明医改，转向以健康为中心。其抓手是：

　　杨孝灯表示：扁鹊说，上医治未病，下医治已病。在按人头年度打包支付、结余留用的背景下，医生在未病方面下功夫多，才能有更多的结余。

　　“但是，尤溪县有几百个独立核算的医疗机构，我节约了，搞预防，做健康管护，你却还在制造病人，我不是白节约了吗？”

　　横亘在中国医改面前的大山，分级诊疗一直是最难撼动的那一座。社区卫生中心门可罗雀，协和湘雅人山人海，患者不信任基层医疗机构，上级医院虹吸基层病人，让“看病难”多年无解。

　　把县医院、乡镇卫生院、村卫生室整合为一个法人，变竞争为协同，突出健康管护，是詹积富开出的药方。

　　除了治病，三明基层医护团队的一项重点工作是慢病管理，他们将高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核4个病种进行慢病一体化管理，对患者进行定期随访。

　　2017年至2020年，三明从结余的医保基金中拨给医疗机构7.05亿元的健康管护费用。在此基础上，“做得好了还有奖励”，算上奖励，各总医院累计获益9.38亿元。

　　在乡镇卫生院、村卫生所方面，则是提高公共卫生服务收入占比。公卫服务包括上述高血压等慢病管控、老年人体检、新生儿访视等，作为工作量计工分、算薪资；公卫服务收入与医疗服务收入之比，原则上是4:5。

　　尤溪县坂面镇卫生院提供的2020年村医薪酬表显示，该镇超过一半的村医公共卫生收入占总收入之比超过40%，最高达到79%。以此，激励医生管慢病、防未病。

　　2021年5月19日一早，尤溪县总医院影像科郭主任已经诊断了7位患者的DR胸片。在远程影像会诊中心，他每天出具八九十张X光片诊断报告，几乎全部是从乡镇卫生院上传而来。

　　2020年，尤溪县各分院上传至县医院的影像图总计27486张，同比增长130%。如今三明市各乡镇卫生院已变为县医院在基层的科室/分院，财务结算一体化。在医共体内，患者病历、医院管理的信息流已打通，核磁、心电等检查结果互联互通互认。

　　设置在尤溪县医院的信息中心，一块蓝色大屏上记录着2021年累计转诊人次（至5月18日数据），县级上转422人次，同比上升约33%；县级下转3543人次，同比下降约14%；基层上转352人，同比增加约37%。

　　同样的屏幕在沙县总医院也有一块。沙县高桥镇卫生院院长巫福荣介绍道，当前乡镇一级主要治疗常见病、慢性病，如慢阻肺、支气管哮喘、脑卒中等，承接县医院下转到基层、进行康复治疗的病人。

　　尤溪县西城镇七尺村村医陈宝信告诉《财经》记者，现在他们主要是看一些小病。不像在上世纪八九十年代，出于经济利益还会看重症。

　　但是，知名医改学者朱恒鹏和徐毓才对医生“既治又防”的新体系并不看好。朱恒鹏甚至说，在全球范围内，几乎找不到成功的先例；徐毓才则表示，中国医疗体系复杂难解，以健康为中心的理念没错，但转变前途漫漫。

　　现实中，公立医疗机构里，上有政策、下有对策的痼疾也依旧未解。5月19日，65岁的老村医陈宝信忍不住和尤溪县总医院副院长詹承朝发起了牢骚：

　　这位从1975年就开始做赤脚医生的老人说，明明慢性病随访已经填了表，录入了电脑，家庭医生签约表又要重来一次，内容都差不多，“还要整天去拿给村民签字，村民都骂死了”。

　　2007年政治报告中，以“四大分开”作为医改的指导原则：政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。

　　在药品耗材集采取得巨大战果、医药分开雏形展现之后，管办分开就有望成为医改的下一步。

　　杨孝灯是三明第一位县总医院院长（后任书记）。他从“一家公司的CEO”，变为一个医疗集团的掌门人。

　　2009年新医改文件出炉前夕，知名医改学者刘国恩在中华医学会授课时，如是回答时任南京医科大学第一附属医院副院长赵俊（后任院长、党委书记）的提问：赵院长，如果你的H（人力资源）和K（资本）都不由你掌控，你还谈什么法人地位呢？

　　和赵俊不同，H和K从三明/尤溪两级卫健移到了杨孝灯手中。在人事方面，他具备副职推荐权、中层管理者的聘任权、薪酬分配权；在财务上，拥有年度预算、运营管理、及医保基金结余分配权。

　　和三明医改之初，一众院长是詹积富的反对派一样，尤溪县各乡镇卫生院的院长，起初亦是杨孝灯的反对派。

　　尤溪县坂面镇卫生院院长王文隽，在2020年拿到了20.13万的年薪，而在总医院成立之前，他的年薪只有14万出头。

　　2020年，因新冠疫情影响，尤溪县乡镇卫生院的业务收入降低，产生了约600万元的缺口。而当年尤溪县总医院医保基金结余3256万元，杨孝灯和医院班子研究后，决定先拿出600万元支持乡镇卫生院运营。

　　在总医院集中人财物的权力之后，考核随之而来。医生有“倒三七”的工分，院长也有，他们对医院管理的6大类40项指标负责，年度考核分数决定着院长年薪。其考核结果作为计算医院工资总额的乘数，也直接影响全院员工的工资帽。

　　杨孝灯透露：医务性收入占比（诊费+治疗费+手术费+护理费/检查收入+药品耗材收入+医务性收入）最重要，如果不达标，扣分很重。医药费用增长率方面，二级医院不能超过9%。每超过1%，扣院长、书记年薪各3万；超过15%，院长、书记当年无年薪。

　　压力不小，但动力也不小。2019年和2020年，杨孝灯的年薪都稳定在了44万上方。

　　2021年4月底，詹积富到访北京时，应邀到国务院医改领导小组秘书处座谈。他翻出一页PPT，力证三明医改9年红利：

　　改革之前，三明2011年22家县级以上医院（不含基层医疗机构）医疗总费用16.9亿元，其中，药品耗材费用10.2亿元，医务性收入6.7亿元。

　　福建2011-2014年全省医疗总费用每年上涨的中位数为16%，以16%增速计算：

　　三明2012年以来的9年间，医疗总费用会增长至343.41亿元，实际为232.74亿元，相对节约110.67亿元（医保基金和老百姓减少支出）；

　　9年来药品耗材费用会增长至206.3亿元，实际为82.20亿元，相对节约124.1亿元；

　　9年来医务性收入只能达到63.09亿元，实际达88.1亿元，医务人员得利25.01亿元，比重从改革前的18.37%提升至2020年的41.46%。

　　截至2020年底，三明城镇职工医保基金累计结余21.35亿元，城乡居民医保基金累计结余2.01亿元（新农合2013年已并入城乡居民医保）。

　　从年度人均医疗总费用来看，2020年三明市城镇职工年度人均医疗费用3389元，城乡居民为1349元，平均1678元，约为全国人均水平的一半。

　　钟东波和詹积富都认为，三明医改1.0到3.0版本所针对、解决的问题，比如挤出药品耗材虚高水分、还医生阳光年薪等，均为全国普遍问题，因此，

　　但数年来，全国范围内，到三明学习医改的考察团已有千余批次，无论是堵浪费，还是阳光年薪制，均未见落实。

　　现实中的阻力，詹积富也认识得清清楚楚。5月17日，在为青岛卫生系统授课时，他说：

　　现实中的掣肘，让一些流于形式。2015年2月，福建出台《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》，参照三明做法，一个领导小组负责决策部署，一个领导分管“三医”。

　　今年5月18日，福建又发布《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》，特别将“坚持党政主导、一把手挂帅”、“将医改主要涉及的医疗、医保、医药等三医部门工作调整由一位领导统一分管”写入文件。

　　9年来，詹积富和他的三明医改团队，啃下一个又一个硬骨头，赢得全国尊敬。但是，在总医院这颗大树长成之后，增量改革如何更好地推进，或许是摆在三明医改团队面前的新问题。