为医改“打补丁”三明新文件透露了什么信号？？医改三明模式哪三明

　　2023年伊始，由市委编办牵头，三明就在着手调研县域医共体的编制改革，旨在解决一些过去没考虑清楚或解决不了的问题。

　　今年9月中旬，三明市委编办、市财政局、市人社局、市卫健委4部门联合印发《关于深化紧密型县域医共体人员管理的意见》（以下简称《意见》）。其中提出4方面主要任务，旨在推动县域医共体的人、事、钱等全面统筹，强化基层医生编制和补助保障改革，推动人才和资源下沉，真正实现医共体内“一家人”“一条心”“一本账”。

　　医改专家徐毓才告诉“医学界”，今年2月，中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，提出“坚持强化医疗卫生资源县域统筹”“推进县域医共体建设”，以及“加强县域医疗卫生人才一体化配置和管理，实行县管乡用、乡聘村用”等重点任务。“在市级政府中，三明率先发文，亮点就在落实、细化了实施细节。”

　　在编制使用方面，《意见》提出各总医院（医共体）的编制总量由总医院（含中医院）、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等3部分组成。

　　总医院（医共体）在核定的人员编制总量内，根据业务发展需要，统筹调剂同经费渠道的基层医疗卫生机构事业编制，经同级卫健部门审核同意，报同级机构编制部门备案后实施。县级机构编制部门应根据本区域内服务人口变化情况，每5年动态调整乡镇卫生院和社区卫生服务中心人员编制总量，同时确保乡镇卫生院用于专业技术人员的编制不得低于编制总额的90%。这和今年2月国家印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》所述一致。

　　达成编制统筹管理后，基层医疗卫生人才将实施“县管乡用”，由各总医院（医共体）负责统一招聘、培训、调配和管理。此外，总医院（医共体）可以根据工作需要，调配在编在岗的财政核拨、财政核补事业单位人员，经各县（市、区）医改领导小组会议研究同意，向同级卫健、编制、人社部门报备后可组织实施。

　　这里所说的“人员调配”，不仅有基层人员向上交流，提供晋升渠道；也有总医院人才向下交流，帮扶乡镇卫生院、提升医疗水平。

　　“2021年，我们实施薪酬改革，县、乡、村公立机构实现年薪制全覆盖，基本年薪不分医院等级，全部按职称发放，主任医师一律30万。同时，我们设置了多重绩效引导。比如高年资医生下基层，自己开车去有交通补贴、驻乡补助。同样一个病种，在基层诊疗的绩效要比总医院高30%-35%。这样一来，总医院的医生就愿意去基层。”三明医改领导小组秘书处副主任、三明市卫健委副主任周显葆告诉“医学界”。

　　还有资料显示，上级医师下基层的巡诊、义诊、带教等，都对应了一定的工分，可以在薪酬考核上做加法。

　　解决了编制等身份问题后，利益分歧也迎刃而解。根据《意见》，在保持现有各基层医疗卫生机构事业单位性质和公益属性不变的基础上，乡镇卫生院、社区卫生服务中心的人、财、物、事、绩、管等全部收归由总医院（医共体）统筹管理。

　　就经费保障看，各总医院（医共体）要做好“大管家”，实行县、乡、村统一管理、集中核算、统筹运营的财务管理制度。各县（市、区）财政部门按照基层医疗卫生机构核定编制总数，给予人员经费保障等，由各总医院（医共体）统一管理。

　　周显葆表示，三明对于县域医共体的医保基金使用有明确区分，医保基金可以结余留用。对总医院来说，结余部分可以拿来做重点学科发展、人才培养，调剂工资总额等。“变成利益共同体后，总医院就会规划，让患者在医共体内流动起来。”

　　三明现有12个医共体。其中紧密型县域医共体有10个，市级层面有2个紧密型的城市医联体。据悉，《意见》所述主要任务已经写进《2023年总医院（医共体）党委书记（院长）目标年薪考核办法》，自2023年1月1日起执行。其中包括建立县乡村医疗卫生人才双向流动机制，推行“县管乡用、乡聘村用”；实现县（市）、乡、村薪酬一体化发放等。

　　根据考核办法，基层诊量占比≥60%是本年度考核总医院院长的主要指标之一。这比上一年度增加2%。“要提高基层诊疗占比，必须让总医院医生去基层。”周显葆说。

　　2022年，三明市整体医疗服务收入占比已由2011年的18%提高至46.31%。同时，基层诊疗量占比为57.46%，双向转诊4.3万例、增长7.86%，服务可及性不断增强。

　　周显葆告诉“医学界”，2023年伊始，由市委编办牵头，三明就在着手调研县域医共体的编制改革。他将相关工作形容为“打补丁”，“解决一些过去没考虑清楚或解决不了的问题。”

　　2017年4月，三明按照“一套班子、两块牌子、一体管理”模式，提出每个县以县级医院和县级中医院为龙头，整合全县（市）各级基层医疗卫生机构，组建1个总医院（医共体）。

　　在保持乡镇卫生院机构性质、承担职能、人员身份、资产关系、投入体制“五不变”的前提下，县域医共体实行总医院院长负责制，在乡镇设立分院，总医院院长要兼任基层分院法人。同时，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心设立执行院长，由法人授权其进行日常管理。

　　三明还提出“构建同一经济利益关系”。以医保支付为主要经济纽带，建立“总额包干、超支不补、结余留用”机制，要求各地原则上将与医保相关联的所有资金，连同财政投入、基本公共卫生经费等，一同捆绑作为总医院经费。

　　“我们想的是，先把总医院的架构硬性搭起来，通过体制改革、创新，谋求红利。当时，有一些内部机制，尤其是编制管理，没有打通。”作为三明医改的全程参与者，周显葆回忆。

　　不同层级医疗机构的编制身份不同。基于此，财政拨款来源不同，经费形式有全额、差额之分。其功能系统、历史法人也不一样，内部存在竞争关系。

　　三明存在医疗资源分布不均衡等情况，乡镇卫生院、村卫生室等基层机构偏重公共卫生，接不住病人。周显葆坦言，当地基层医院一度鲜有甲级或乙级病历。如果发生医疗纠纷，基层医院拿出丙级病历，总医院院长就可能要担责。因此，一些总医院院长对于统筹管理，有犹豫和抗拒。

　　有些乡镇卫生院、社区卫生服务中心同样不情愿。建立总医院前，他们是独立机构，隶属于不同层级的卫健部门，各自院长都是法人代表。人财物等都交由总医院统筹管理后，自己就变成“大机构内的小部门”。相关卫健部门的人事权、财务权等，也会被架空。

　　2019年，国家卫健委在全国启动紧密型县域医共体建设试点。此后，不少县域医共体改革停滞不前。在部分地区，总医院和乡镇卫生院仍是对立的利益体，争人才、抢病源。“有的医共体牵头单位存心要削弱乡镇卫生院，会利用人才交流制度，把下面的技术骨干往上调。”安徽省肥西县三河镇中心卫生院院长廖剑告诉“医学界”。他还听说，有牵头单位恶意“阻挠”乡镇卫生院发展，不在人员招聘、设备采购等报告上签字。

　　“关键要把人员、经费、收入，都放到一个池子里核算、分配。这才是真正的共同体，是创新性举措。”廖剑说。

　　周显葆表示，《意见》作为一份指导性文件，不仅提出打破编制管理的大方向，还列出一些细致条目。比如，过去有些人为从差额拨款变成全额拨款，会去基层机构“镀金”，然后马上调职。为防止此类人际社会问题，《意见》明确规定，在总医院（医共体）内曾“经费逆向”调配的人员，需在基层医疗卫生机构工作满3年以上，并经同级编委会研究决定，才能调走。

　　“指导文件要落实到基层，肯定是越细越好，县里面才有办法操作。具体审批流程手续等，县里还要再优化。”周显葆说。

　　2014年起就在探索紧密型医联体的三明将乐县，已经尝到甜头。其县域内就诊率达91%，基层就诊率由2015年的33.8%提升到2020年的55.47%。县医院医生下乡人次从2015年的160人次提升到2020年的480人次。跟着主任医生学，基层分院医生比较有把握的病种从40多种增加到92种。

　　2019年，将乐县总医院被国家卫健委评为县级医院综合服务能力推荐标准300强医院。该胸痛中心通过2020年度第二批次中国胸痛中心及中国基层胸痛中心认证。

　　将乐县总医院漠源分院举办健康讲座，给村民科普卒中相关知识。（将乐县总医院供图）

　　“三明《意见》所指基层医疗卫生机构，说的是乡镇卫生院、社区卫生服务中心，并不包括村卫生室。”徐毓才表示，《意见》未触及村医们普遍关注的编制问题。

　　周显葆说，由于身份、隶属关系等综合原因，三明尚未考虑村医编制相关事宜。但三明在切实保障村医收入方面，已经迈出重要一步。

　　在2021年的薪酬改革中，当地提出，在公有卫生所工作的乡村医生都可享受年薪制，基本年薪为10万元，由总医院发放。考虑到有些村庄规模小、人口仅两三百，三明在基本年薪基础上，加设激励机制，允许村医工资上下浮动，最大幅度为50%。也就是说，如果一名村医日常仅服务两三百人，其年薪可能为5万元。如果年终考核工作不到位，还得往下降。

　　今年，三明提出村医保底工资要达到五万。这一条也写入本年度总医院院长绩效目标，属于“重点改革”考核项目。

　　周显葆说，三明的医保支付已经延伸到村级层面，优化调整6大类39种慢性病基本药物。三明还制订了54个在基层开展收费的项目。“高血压、糖尿病等慢病患者完全可以在家门口看病，老百姓对医改会有获得感。我们还会通过整编小型村、建立中心村卫生室等，由一名村医负责多个村的工作，保障其收入，筑牢村医网底。”

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