三明医改三人谈：三医联动促公立医院改革稳步前行—三明医改是什么意思

　　2016年政府工作报告指出，要“扩大公立医院综合改革试点城市范围，协同推进医疗服务价格、药品流通等改革”。“三明医改”有哪些经验值得分享？如何挤掉药品价格虚高的水分？又如何把握医疗服务价格的合理度？《中国访谈》邀请国务院医改办、国家卫生计生委相关领导和三明市医改负责人为您解答。

　　中国访谈·世界对话，欢迎您的收看。“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一，公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。福建省三明市从2012年开始推进综合医改，2014年成为第二批公立医院改革试点城市，其模式被称为“三明医改”。作为地方医改亮点进入高层视野。

　　2016年政府工作报告指出，要“扩大公立医院综合改革试点城市范围，协同推进医疗服务价格、药品流通等改革”。“三明医改”有哪些经验值得分享？如何挤掉药品价格虚高的水分？又如何把握医疗服务价格的合理度？《中国访谈》邀请国务院医改办、国家卫生计生委相关领导和三明市医改负责人为您解答。

　　三位嘉宾你们好，欢迎做客中国网的演播室。上世纪50年代，由于国家财力不足，对公立医院实施了以药补医的政策。在当时，这对于公立医院的运行和发展，起到了积极作用。但市场化改革之后，作为公立医院经费不足的一种补偿，药品加成逐渐成为医院赖以生存的主要经济渠道，导致医院更喜欢采购高价药以获得更多利润。药品的出厂价到患者购买的价格间有差距，钱都差在哪儿？当中有哪些流通环节？

　　这个问题确实问在医改里面所有问题当中最深的问题上。因为从医药、医疗、医保这“三医”里面来说，医药是最深的，老百姓最不熟悉的。从我从事多年的药品监管和医改工作的实践来看，三明改革这几年来，就是从药品流通作为改革的突破口。刚刚主持人说的这个问题，用一两句话来回答，确实很难说得清，但是可以这么说，药品加成对医院来说是可以得到一些毛利收入，但更多的利润不是医院得到的，而更多的是在体制外的渠道里流失掉的。

　　我们举个例子，比如说如果税务部门可以到各个省级招标平台上去调取某一个厂家，某一个药品，一般来说在医院销售前200位的药品调出来看看它的中标价格，倒过去，到工厂里当地的税务部门的征税价格，差几倍，我想通常情况下，应该是出厂价格的征税价格不会超过中标价格的30%。所以问题就出在这里。

　　我还有一个观点，如果是医改，要想推进，要想成功，没有办法把药品流通黑色的链条打断，财政投入增加多少，可能也是打水漂的。

　　刚才积富已经说了。实际上公立医院改革，大家都是公认的，是医改最难啃的硬骨头，为什么它是最难啃的硬骨头？最核心的问题就是利益结构调整的改革。我们改革的主旨就是要围绕着老百姓看病就医问题，围绕着医生的行为问题，围绕着我们老百姓真正受益，但是医务人员又能充分调动，医院又可持续的问题。要打破现有的公立医院的运行机制，要对现有药品流通领域不合理的情况下手。所以它是结构调整，涉及到方方面面的利益，刚才詹部长讲的情况，大家可以看出来，药品从医院卖到老百姓手上，实际上从出厂价来看，差别就相当大，最终的买单就是两种人，一个就是我们的医保，第二就是老百姓，所以老百姓就会感受到药费很高，每年的医保，政府投入也在加大，但是为什么我花钱也在增加呢？这个费用就必须把它挤出来。

　　药品也在进步，科技也在发展，药费的合理增长是可以理解的，关键我们改革的核心就是要把不合理的这种费用挤出来，挤出来一方面可以反过来纠正我们医院和医生的不合理行为，这里给你举了一个例子，比如现在老百姓到医院去以后，非常担忧医生给我开大处方、大检查，这是老百姓普遍担心的问题，为什么会这样？其实这里有一个最重要、深层次的原因，就是我们医生的医疗服务价格体系是不合理的。刚才詹部长说了，50年代的药品加成政策可以实施，那个时候老百姓对药品加成不是太敏感，而医生和医院对药品加成政策的使用都是合理的，药品在整个运输、保存和使用过程当中有损耗，它弥补医疗服务价格的不足是可以，因为那个时候医生的收入是靠他的工作，数量、质量和老百姓满意度，药品销售的多少和他的收入是不挂钩的，就是医生的收入和总的业务收入是脱钩的，后来逐渐地演变，政府对医院的投入，尤其是对公立医院的投入所占的比重越来越少，医院和医生主要维持收入和运行，大部分要靠他的服务来争取，你就发现价格扭曲了，就是手术费、诊疗费、护理费、床位费都很低，甚至是越做越亏本，他就发现我开药可以挣钱，我开一个10块钱的药可以挣1.5块，15%加成，反过来我如果开1000块钱的药，我可以挣150块钱，那我就要大处方、大检查，我就会开贵的药，因为对我来说也是一种补偿。这种补偿反过来恶性循环，你要开贵的药，便宜的药就不用它了，药厂也不生产便宜的药了，或者生产了便宜的药不挣钱，甚至出现同一种药你把它定价定便宜了，没人买，同一种疗效的药通过各种手段把它定价定贵了，就好销。流通里的乱象就出来了。

　　这次改革的核心就是把水分挤出来，挤出来以后，合理地把劳务技术价格提高，把结构调过来，最终的受益者实际上是老百姓。因为要指望药的方面来挣钱，来弥补医院收入的不足，来维护运行，那么老百姓就会多吃很多不该吃的药，这一点非常重要。我就想补充这一点。

　　我认为公立医院改革，取消药品加成，实行药品的零差价销售，就是购进多少，就拿多少销售给患者，这个政策是我们公立医院改革的标志性动作，其实也是热门动作。但是要说这项政策，我认为当时有政策背景的，当时的政策背景下，它本身是中性的政策，它应该说在当时不会带来负面影响，只是作为公立医院硬性的补偿渠道而已。正是因为演变到后来，由于各种因素，比如说刚才詹部长说的药品流通领域越来越不规范，再加上梁司长说的公立医院的运行越来越困难，多种压力下，使得医院通过不断地提供药品，开大处方，获得更多的收入，医生在里面也可以得到不当的利益。这样的环境里，药品加成政策的负面作用就显现出来了，因此我们公立医院改革把这个作为基本的动作要求。只有这步做到了，后面的“三医”联动，各项改革就能够连环推进了。

　　詹部长，我记得在三明市的一个采访当中，您说过福建有一个药厂，他产的药当地却买不到，需要从其他地区回购，这是什么原因呢？

　　因为药品太特殊了，所以对大部分老百姓来说属于一个不了解的领域。它实际上不是买不到，是现在的药厂只管生产，它把品种都是给全国总代、省代、区代、院代，网格化、垄断式地分包出去。比如说我们三明的一个药厂或者福建的药厂，福建要拿到出厂的价格，永远拿不到，全国市场已经定位了，全国总代对各个省代有约束性的要求，他有交押金的，交了押金以后，你如果违反全国总代，他就要处罚你。同时在整个代理协议当中，他还规定你半年要销多少，一年销多少，如果你达不到，他还要再处罚你。我最近发现了有个别的全国大医药代表已经发展到什么程度，让我们都是无法想象的：他可以买断某一种治疗必需药品的原料药生产企业的销售权，同时可以把种药品的中端制剂生产企业销售权也买断掉，所以造成了全国有一些非用不可的治疗药品，由一个全国医药代表进行垄断式的控制。

　　讲到这里，我一直觉得我们医改要前行，国家一定要出手了，要对药品生产、流通领域的问题下重拳，出重力进行整治，否则医改很难推进的。

　　梁主任也提到要挤掉药品流通当中的利益水分，要用有什么样的方式和方法把它挤掉呢？

　　实际上三明詹部长他们那个地方所做的，给我们探出了一条路了，核心就是“三医”联动，就是医药、医保、医疗三医联动。简单地说，我们形象比喻一下叫“腾笼换鸟”，它的思路就是“九个字，三句话”：第一是“腾空间”，就是把水分挤出来，把空间要留出来；第二是“调价格”，或者调结构，挤出来以后，把医疗服务价格调起来；第三是“保衔接”，也就是调高的部分不能让老百姓的费用负担增加，医保要把它报销掉，就是这三部曲。具体讲，空间从哪儿腾？目前来看有两个空间，一个空间就是刚才詹部长和应教授说的，流通领域不合理的利润必须挤出来。当然我们说流通领域有乱象，但是它有合理的成分，我们要保留，让流通企业有合理的利润，但是不合理的东西，通过我们的改革，比如说三明后面要说的两票制、谈判，我必须让你恢复到合理，这些把水分挤出来。第二个空间，就是医生不合理的行为，你的大处方、大检查，甚至三明也在做了，他选了189种所谓的疗效不太明确，但费用还相当高，我们医学上叫营养性、辅助性的用药，他就说你可以用，但是我要监控你。一旦你用多，就要说明为什么用这个药，我给你公示，我不是反对你用药，但是我监控你的行为。就这两个空间水分一挤，挤下来以后你会发现，一个方面医保现在实行的政策范围的报销比，城镇居民、农村的合作医疗，我们叫城乡居民合作医疗，大概能报到70%到75%了，我们就算报70%，老百姓自费30%，我10块钱的药把它降到5块的时候，原来老百姓要付3块，现在老百姓他只要付1.5元，医保省钱了，本来10块钱的药，医保按70%的报销，你要报7块，现在把总量挤出来了，你只要报3.5元，给医保省了一半钱，省了这一半钱怎么办？就是要调价格，因为现在医生行为为什么会比较扭曲呢？医疗服务价格不挣钱，我就把你的手术费、诊疗费、护理费、床位费提上来。我这个空间挤多少水分，给医保省了多少钱，我同时调过来，把你的医疗服务价格调多少，我医保省了钱，你再把它报销掉，这样老百姓没有感受，因为他原来付多少还是付多少，甚至有些地方说，把老百姓省下钱直接让利老百姓，老百姓从这个改革当中受了两个利：一个利益就是药品价格便宜了，他自付的费用减少；第二个利是最核心的，医生通过他真正的手术护理劳务诊察就能够得到合理报酬的话，他的行为趋于正常了，可以说老百姓就可以少吃很多不该吃的药，少做很多不该做的检查。那块的收益将是更加深远。

　　反过来看，医保也没多花钱，医院的损失也没有，医生也还是这么多钱，本来只不过是直接从药上拿到好处，我现在是通过你的价格提升给你的好处，所以是“三医”，牺牲了谁？红利从哪儿来？就是“腾空间”，流通领域和不良行为的空间，所以我说我们流通领域的改革，核心的“三医”联动就在这点上，就是“腾空间、调价格（调结构）、保衔接”，最终得到医务人员受鼓舞，医院运行不受影响，老百姓得实惠，医保基金可持续，但是政府这块该落实的责任仍然落实，政府当时规定公立医院政府有六项投入责任——基本建设、设备购置，学科人才培养，公立医院离退休人员符合国家规定的这些补助，公立医院所做的应急、公共卫生，政府应该做的补助以及政策性亏损，这六项责任政府必须落实。

　　在公立医院改革中，刚才亚珍说了，我们取消15%的加成，我们政府还在承担这个政策的责任，我们的文件就明确规定，公立医院的15%加成取消以后，由此减少的损失，政府还要补一些，价格调整一些，医院消化一些，是三个方面共同让医院在加成这块减少损失。但是我要强调的一点是什么？取消药品加成实际上只是公立医院取消“以药补医”的第一步，在某种程度上它只是皮毛，取消药品加成只是切断“以药补医”机制的一个切入点，真正的取消“以药补医”的最终标志是彻底地斩断医院、医生和药品的任何经济利益，取消药品加成只是把医院和药之间的关系斩断了，但是没有从根本上斩断医生的那只笔和药品的利益联系。

　　所以我们的改革必须深入，就到刚才詹部长说的这个问题了——从流通领域要红利，流通领域合理的要保持它，不合理的红利必须挤出来，必须把空间挤出来，也要从不良的医疗行为中挤出来，我就补充这些。

　　对于梁主任刚才说的腾空间、调价格、保衔接，在这三个方面，三明市有什么样的经验可以介绍吗？

　　刚才梁司长讲的这些话非常正确，实际上也是对三明的一个总结。去年，三明22家县级以上医院总收入23.6亿，结构来看，医务性的收入已经占到了65.5%，接近66%了。改革之前，这块的收入占医药总收入一般在40%左右。按照三明的结构调整，这四年改革下来，如果全国都这么改，至少可以调25%左右红利出来，作为医务人员的收入，空间就这么大。那三明现在还没有调整到位，因为药品和耗材，包括大型设备，有一些不是三明所能为的，比如说像PET-CT，这个如果全国能够统一去谈判价格，那比三明一个地方去谈，可以降多少下来。比如说国外的药品，作为一个三明市，甚至作为某一个省，他都没有办法去谈判，因为国外的药企他不会为了你一个地区，或者一个省，降低你全中国的价格，他们有效益的考量。三明目前的情况，我们感觉空间虚高还有30%左右，还没有办法去挤压。

　　关于挤压药品费用的水分，应该本着这样的原则，一方面要“挤”，一方面要“补”，也就是说一手挤，一手补，只有这样才能见效。

　　从挤的角度来说，我们现在药品招采机制可能有一定的改革完善，比如说我们怎么样建立起有效的谈判机制，能够让谈判的主体有积极性去很好地跟供应商谈判，发挥出采购的规模效应。同时在采购价格形成过程当中，能够建立信息公开透明的制度，也就是说詹部长刚才说的，你这个药品的供应价格如果是公开透明的，那么大家就有比较，你谈判的空间就出来了。同时要挤压药品价格水分，我们不仅在竞价上，同时在医院、医生对药品的使用上面，他的使用量和使用结构怎么样回归到合理的状态，这就要强化我们的监管，这是梁司长说的，这是我说的“挤”。

　　“补”的话，光挤压必然带来医院或者医生收入的影响，怎么样保证医院正常运行，确保医生有合理的收入报酬？我们对公立医院的补偿机制要建立完善。这个补偿的渠道，一方面就是财政，作为政府你应该承担办医责任，应该逐步落实到位。另一方面，我们的医疗服务价格，怎么样能够替补进去，也就是“腾笼换鸟”，使得医院有更多的可支配财力。这个就需要把现在公立医院的费用结构调整过来，就像詹部长他们三明做出来的这样。这是真正挤压药品流通领域的水分，实行量价齐下，通过一手挤一手补的方式，进一步实现我们改革的目的。

　　我还想补充一下，刚才我们讲“腾笼换鸟”，就是腾空间、调结构、保衔接，用什么指标来判断它做得比较好？或者至少现阶段，做得像三明这样，已经走了一大步了，一个非常重要的指标就是刚才詹部长和应教授说的——医院的收入结构。现在国际上，从一个医院整个业务支出或者收入结构上来看，用于人头的大概平均是在60%到70%，你看我们香港地区，它的整个医药费用的80%左右用于医务人员的人头支出。回过头看我们国家的医院，如果是10个亿的收入，现在我们城市的三级甲等医院像北京都是20个亿，30个亿，有的40个亿，中国最大的医院有的达到80亿收入，你去看它的药品耗材这块的收入，大概平均要占到60%到70%，真正劳务技术价格的收入，占的比例也就是30%多一点。你收入那么多，其实大部分给医疗器械、药品、耗材打工了。这次改革，如果说要推进一大步，就是把不合理的空间挤出来，它就落到今后的收入，应该60%到70%是劳务技术型收入，药占比、大型耗材的占比、大型检材的占比，要大幅的下去，这是非常重要的标志。

　　但是这样挤了的话，就会触动药品流通领域的一些既得利益。我记得三明市有一个例子，就是说有一个医院七种药品都直接断货了，这个怎么解决呢？

　　这个问题，我是这么想的。有一些药品价格确实太低，像鱼精蛋白，比如白蛋白，还有很多临床必须的药品，我们现在提出叫“低价药”。药品缺货，改革与不改革，那都是一直存在的，不改革也存在缺货。刚刚讲到三明这些情况，无非是一个例子而已，三明联合限价采购这些药品，一部分空间已经挤出来了，有多家药品生产企业供货。刚刚说的还有30%左右挤不出来，那就是独家的，又必须的，还有国外进口的原研药。还有大型的设备采购，不要忘记，医院的大型设备，像PET-CT，像大型的彩超，这些对老百姓的医疗费用也造成了很大影响，像这些东西，三明作为一个城市，无论如何麻雀也是踩不动大尾巴的，要国家层面来做的。

　　我补充一下这个问题，关于药品的问题，我们关键对生产和流通领域不合理的成分进行改革。去年国务院办公厅专门出了一个关于完善药品集中采购的指导意见，提出了两个非常重要的原则或者战略的部署，一个就是我们要以省为单位集中网上采购，针对不同类型的药实行分类采购。大概是这样，对于一些医保目录内的药品，生产厂家多，竞争充分的这些药品，就是要坚持以省为单位的集中采购，因为用量换价，我把这些药竞争充分，通过集中招，把价格低下来，但是它的前提是质量优先，价格合理。把它降下来，用的是直接招生产厂家，招采合一，量价挂钩，双信封制，全程监控，集中支付。根据这几大原则，对这一类药品实行采购。

　　第二类，刚才詹部长说的，对一些原研药，对一些独家生产的品种，他没有竞争，我们就实行谈判，去年从国家层面已经组织了5个品种的药的谈判，我把全国的采购量拿出来和你谈，你就是要给我合理的价格。从前段时间国家卫生计生委会同有关部门做的这些谈判，效果还是蛮好。比如说上海它也是通过医保选出了几种药，用全市的采购量和这些独家品种和原研药进行谈判，就是专利药进行谈判，这是第二种方式。

　　第三种，刚才亚珍教授特别担忧供应不足的问题，也是你问的问题，我们对临床必须，用量少，但又容易短缺的药品，实行定点生产，去年几个部门联合选了几种药来选择厂家，集中定点生产，保留它合理的利润空间，今年我们还要继续增多药品品种。还有一种药，精麻毒放这类药品，我们要确保安全，所以还是按照原来有关条例和法律法规的规定，通过那项途径来解决。对于低价药品的问题，过去我们对它的自我定价，也都做了一些规定。所以针对不同药品，我们采取的办法也是不一样的。我想补充这一点。

　　我从一个曾经从事药品监管十几年的基层药监局长的角度谈谈我的看法。药品的质量在目前来说，应该说我们国内的药品总体上质量还是合格的，但是有一些小的厂家为了挤占市场，降低成本，偷工减料，有没有？有。所以监管和被监管肯定是永恒的一对矛盾。

　　第二个关于药价高，质量高，药价低是否质量低的问题，很多网友也在问这个问题，我是这么认为的，价格高也不一定就是质量高的药品，药品的质量不是绝对与价格高低相等同的，特别是目前药品的生产产能过剩，在这种环境下，药价的高和低，与药品质量的高低，他不是一对一的等同关系，这是我的理解。

　　我再补充一下，我们对药品流通领域的改革，药品的集中采购包括谈判，秉持的基本原则就是8个字——质量优先，价格合理。这是非常重要的，我们并不是说要招最便宜的药，关键就是首先保证质量。但是现在我们国家的一个现状就是药品的仿制药品比较多，专利药、原研药和独家品种相对好一些。因为我们仿制药品多，我们药品生产厂家现在还有五千家左右，可以说与国际相比，我们总体上小、乱、散这种现象还是存在的，因为它集中度不高，出现大量的仿制药，同一个品种的药品可能有若干家都在生产。

　　现在对于我们政府来说，一方面，我们要加强质量的监管，就是刚才詹部长说的，他曾经是地方药监局局长，质量监管是我们一直在加强的。另一方面，国务院前不久专门下发了一个文件，实际上过去也都在做，现在在进一步推进，叫“仿制药品的疗效和质量的一致性评价”。也就是说你是仿制药，原则上就要把原研药作为标准制剂来进行疗效和质量的一致性评价，如果不选择原研药也可以选择大家公认的、国际上公认的、有疗效的标准参考品做评价，并且明确要求，对基本药物的质量一致性评价什么时候要完成，对非基本药物的这些仿制药的质量一致性评价什么时候要完成。我想这项工作推进，几年以后关于药品的质量问题，可以从根本上能够得以保证。现在我们确实面临着这个问题，所以在招的时候，我们也充分考虑了，比如说一瓶有几个规格，一瓶有几个剂型，每个剂型有几个品规，我们实际上在改革过程当中还是考虑到这种现象。

　　这个问题我想再补充一下给网友。我们对药品的联合采购或者说招标谈判，不是说越低越好，而是说我们要挤掉不合理的、虚假的，有的老百姓直接表达为“回扣”的空间。我举个例子，比如说同一个药厂，同一个车间，同一条生产线生产出来的，一种注射液，在药店就卖14块钱一盒5支，在我们医院就卖120块钱，要打掉的就属于这一类不合理的空间。不同厂家质量肯定有不同，但是不同多少？同一个厂家，同一个生产线，同一个车间出来的，你在医院销售他们就叫做招标，走招标平台，在零售市场上，医药代表叫OTC市场，药品销售已经网格化、垄断式了，福建的药品不能到江西，江西的药品不能到北京，北京的药品不能到上海，像我们搞防控一样，都有区域防控的，如果是超出这个区域，就叫“串货”，所以这种格局要打掉。改革要从这里下手，药品里面的水很深，确实要让老百姓在我们这一次访谈当中了解清楚很难。

　　我再举个例子，我到农村基层去调研、监督，看了以后，确实心里很酸。现在我们老百姓都已经被不正确的医疗行为诱导到“错的变成对的”。凡药三分毒，国外把输液都当成小手术，现在我们基层的私人诊所，特别是村一级乃至到乡镇卫生院，患者根本不知道乱输液会带来多大的危险。所以我在这里呼吁对药害要加大宣传，我们有关部门一定要从“人民为上”这个角度，去高度重视，去宣传。有一些农民不喝鸡汤，而是去挂氨基酸，随便一点小感冒，他就去吊抗生素，现在基层医疗叫“三素一汤”，这是非常普遍的。对于这种医疗方式，我是表示担忧的。

　　梁主任是不是也有一些补充？我知道您之前在采访中说大众的就医理念需要调整。

　　像刚才詹部长说的，确实在有些地方存在这种情况，这是我们现在要改的。我们的基层改革当中首先是体系建设，让老百姓可及；第二是能力建设，我们对乡镇卫生院，对村卫生室，强化它的硬件和软件的能力建设；第三要把医生的水平提高；第四要真正让医生回归到看病的角色。所以我们医改的前几年着力于在乡镇卫生院、社区服务中心建立一种维护公益性，调动积极性，保障可持续性的新的运行机制，有些地方就把乡镇卫生院划成一类事业单位，实行核定任务，核定收支，绩效考核补助的形式，让他回归到合理的医疗行为。针对滥用抗生素，滥用吊水这些不合理的行为，我们一直严格地控制，并且有相应的指标来考核，同时我们也在加强教育。

　　另外一个层面我们对老百姓这块，就像詹部长说的一样，我们要树立正确的就医理念，用行话说，要做一个“理智的健康使用者”或者“消费者”，也就是说不一定吊水就是最好的办法，这块需要我们的健康教育和健康促进进一步地强化和加强，我们的基本医改所设立的基本公共卫生服务项目当中专门有这一项，通过我们的医务工作者和全社会，尤其是我们媒体共同努力，使老百姓的健康知识增长，健康素养增长，提升对一些疾病和健康的判断和认知能力，我想会慢慢变好的。这个方向我们必须做出努力。

　　说到老百姓就医理念，还有一个理念就是老百姓一感冒发烧就想要“找专家”，也反映出老百姓对于我们普通医生治好病的信心并不是很足，公立医院医生的医术水平到底怎么样？我们到底缺不缺乏优秀的医生人才呢？

　　从医疗资源的布局来看，我们国家有一个基本矛盾就是医疗卫生服务资源的不足和结构分布不合理是并存的，可能老百姓的感受恰恰是这个矛盾所造成的。首先是资源不足，我们每千人口的医生数、护士数是不足的，我们每千人口的医生数在去年的统计大概2.12人，护士数是2.20人，和中等发达国家比，和周边的日本、韩国，以及我国港澳台地区相比，我们都是低的。在资源不足当中，优质资源尤其不足，过去医学教育使中国的医生有中专的、大专的，有五年本科的，有七年硕士的，还有八年本硕博的。所以，往往在大医院的医生都是研究生、博士，是七年、八年培养出来的，越到基层越有可能就是三年、四年培养出来的，甚至有的就是乡村医生，没有接受过正规的教育，但他注册为乡村医生。同质性又不行，所以，医疗水平也不行，优质资源不足，这样它的分布就出问题了。所谓受过正规教育的、有经验的，往往聚集在大城市和大医院。

　　这两个矛盾老百姓就能感受到，我得了一个病，自己又无法判断这个病是大病还是小病的时候，因为健康是人们第一关注的东西，从个人的角度来说都是趋高的，都是希望找最好的医生，都是希望找大医院去看（病）。

　　关键的问题，基层医生的水平和能力的提升是当前我们必须要关注的问题，对这一块我们现在有一系列的措施在改革当中使用，一个对他加强培养，就是在职教育，每年的继续教育；另一方面，我们大量地培养一个下得去的医生，比如专门对全科医生培养，加大力度，规范化培训，同时让一部分在大医院的专科医生经过培养以后转型成全科医生，能够下得去，出一系列的政策让他下去。

　　另一方面，我们想怎么让大医院的医生真正能下得去，比如有些地方采取县、乡、村一体化，乡村医生也缺人，没有医生，但县医院和乡镇卫生院变成一个联合体，我们是一家人，那么这个时候县医院就会主动地帮忙。还有些地方采取的一个措施是，人才的柔性流动。什么是柔性呢？一个大学毕业生，让我直接到乡镇卫生院可能我不愿意，因为在那个地方可能有很多的困难，甚至感觉没有太多的保障和职业空间。但有些地方采取了措施，叫做县管乡用，我县医院的人现在就在乡镇卫生院工作，工作几年你再上来，这样他的感觉就很好了。若干的政策让大医院的医生也能下得去，让基层医院的医生能力进一步提高。可能这些综合（措施）实施上去以后，逐渐让老百姓能够感受到我身边的好医生越来越多。还有今后我们所谓的“分级诊疗”，老百姓看病先找他的医生，会逐渐地在形成，我们现在正在努力地推进这项工作。

　　这是很复杂的事，我尽量简单地来表述。理论上就是，国际上的医生，英文叫Specialist，都是专科医生，全科医生本身就是专科医生，我们只不过是为了区分得方便，讲这是全科医生，那是专科医生。

　　第二，我们现在讲的全科医生实际和美国所讲的家庭医生是一回事，只不过叫法不同，最早的全科医生起源于英国，所以，英联邦那个体系都叫全科。但60年代引入美国以后，美国就把它叫做家庭医生，实际它们是一样的，是一回事。

　　1、全科医生和他的服务对象的关系是个连续性的关系，而专科医生和服务对象的关系是个短暂性的关系。你到一个大医院看个内科医生，看个外科医生，就看病期间有医患关系，我走了以后就没有关系了。全科医生意味着在你家门口工作，我们之间的关系是连续性的，我了解你，你也了解我，就在我的社区，这是一个区别。

　　2、责任不一样。全科医生对他服务对象的责任是契约型的责任，国外非常强调这一点，就是每个家庭都要有自己的全科医生（家庭医生），要签约，签约就意味着你这个全科医生对我这个家庭，对我的健康，我的疾病要负责任。这时候，医保支付方式也投入你的签约，把该给的钱给了家庭和全科医生。全科医生拿到钱以后就会主动地来关爱你，让你不得并发症，让你病情尽量好，让你这个病不进展。他是这种责任共同体的关系。而专科医生，反正我是一种短暂的服务，我把你找我的这个疾病解决了，其他的病我可能不管。比如我这个人又有高血压，又有糖尿病，但是我突然骨折了，那全科医生不仅要看骨折压，也要看高血压，也要看糖尿病。专科医生你找到骨科医生他只看骨折，高血压、糖尿病他是不管你的。所以，这种责任是不一样的。

　　3、服务场所的区别。专科医生主要还是在医院服务，全科医生的主要服务场所是在社区，在老百姓身边。当然，我这里特别强调，并不是所有的全科医生都一定只能在社区，因为他的职业要发展，要有自己空间，所以国外很多的大医院都有全科医学科，医生一方面可以在大医院看门诊，就是行医，同时也可以在社区开诊所，这样轮换转的。

　　刚才梁主任谈到，我国公立医院收入结构当中60%、70%都是耗材和药品收入。三明市在提高医生服务价格上面有什么样的经验呢？

　　刚刚我们前面谈到了，就是腾空间、调价格、保衔接。三明原来有“四计划”，就是建机制、堵浪费、调结构、增效益，实际意思是一样的。三明22家县级以上医院去年医药总收入是23.6亿，如果按照改革前的医务性收入比重40%计算，那就是应该是9亿多一点，但是我们今年实际的医务性收入15亿多。

　　有人问，提高了医疗服务价格，是不是增加老百姓的负担？这里也是个数学关系。如果我们不改革，三明去年22家医院的医药总收入打底36亿。按照原来的增长速度，现在全国一样，4—5年，不管任何一个地方，医院的医药总收入肯定要翻番。如果以去年2015年年度来算，我们的老百姓和医保基金得到多少呢？得到的实惠是36亿减23.6亿，这里有13亿。所以，必须要改革，如果不改革，三明老百姓医疗费用的增长肯定还像原来一样18%—20%，我们四年改革下来，平均年增长8.7%。所以，这里又有一个问题，很多网友问，你在什么情况下可以调整医疗服务价格呢？就是看你药品、耗材浪费的空间挤压了多少。标志是什么？你的医疗费用或者医院收入增长幅度，我们目标控制在8%—10%之间，只要不超过这个幅度，有多少空间调多少，那老百姓就可以接受。老百姓可以接受的情况下，刚才梁万年主任说了，医疗费用的增长肯定是永恒的。

　　如果离开这四个前提中的任何一个来调，可能都有风险。按照这四个标准，大家就感到有问题，财政也不多拿钱，医保钱是固定的，老百姓钱总体又不能增加，医院钱又不能少，这又回到前面讲的综合改革——腾笼换鸟。从哪儿找呢？那就向流通领域，向行为来挤空间。

　　第二，调价是个渐进的过程，要以医院的总量来调价，我们现在在改革当中有些地方认为，把15%的药品加成取消了，取消的这一块，比如医院损失了1000万，政府补一些，价格调一些，医院消化一些。然后我就损失的1000万来调价，这个调起了一定的弥补平抑作用，但没有根本上把医院收入结构调过来。只要其他的价格调得不完整，医生的行为就很难回归合理。我前面说为什么会有哪个行为，是因为他的手术、诊疗、服务不值钱了，所以，这个价格调整原则上应该以医院收入总量作为基础，来合理地把各种项目的比价关系调到合理化。比如同一个手术，它的劳务费是多少，药费是多少，消耗的材料费是多少，应该有个比价关系的，把它调到位，这是重要的。

　　第三，价格上涨的问题，前不久我们国家卫生计生委等6部门在去年下半年专门下发了一个文件，就是《关于控制公立医院医药费用不合理增长的若干意见》，这有两个关键词：

　　1、控制费用，主要是控制它不合理增长，合理增长那是必须的。我们现在医保全民覆盖以后，老百姓对健康的追求和需求提升了，所以这种需求是一种刚性的。过去老百姓有了病，尤其是农民，可能大一点的病他就不治了，该住院他就不住院，该看病就不看病，现在这个情况得到明显好转。

　　2、新技术，新的诊疗方法，包括新药研发。过去很多不能治的病现在能治了。外科手术当中，过去都要开肚子、开胸，现在微创技术的发展，就打个洞进去就解决问题，老百姓能享受最先进的技术，比如现在外科手术用机器人做的就很精细，出血量又很少，感染率又很低，甚至住院日又很少。这块新技术的运用也要派生费用，所以，合理的增长是对的。合理的增长是多少呢？詹部长那块把它控制在8%—10%，基本上差不多，国际的经验是，医药费用的增长速度大概要和居民的可支配收入水平相适应，一般比它高1%—2%，或者是和GDP增长相适应的，比它稍微高几个百分点，8%-10%差不多在这个范围之内，是相对合理的水平。但是太高了，也不对，老百姓受不了，政府财政也受不了，医保也受不了。

　　关于调价，我认为，三明改革的突出亮点就是医疗服务价格调整的幅度非常之大，调整得比较到位，能够很好地保证我们公立医院的经济运行，保障他们的可持续运行，这是他之所以能够走到今天的一个重要经验。

　　为什么它调价力度能这么大呢？和其他地区相比，主要是挤压了药品流通领域的水分，强化了医生服务行为的监管，实现了药品费用的量价齐降，这块空间相比一般地区的取消药品加成，和调低大型设备价格，这两块空间相比，他那块空间显得更大。

　　关于价格调到什么程度合理？我有个观点，调价没有最优，只有更优。也就是梁司长说的，因为调价本身是个动态调整的过程，只能说通过调整可能越来越趋于最佳点。进一步来说，价格是由成本决定的，我们公立医院的成本，包括人力成本、物耗来说，人力成本并不确定，很难准确地来计量。物耗，药品、耗材采购机制导致价格差异非常大，这块成本也很难准确地计量。

　　成本难以准确计量就给我们的定价造成了很大的困难，尤其是各地区乃至各医院成本可能都是不一样的。所以，调到什么样的状态是最合理的，这个非常难。因此，我认为，医疗服务的价格如果按项目调的话，技术难度非常之大，这也是现在有些医改推进得比较迟缓的一个技术障碍，就是调价方案很难出来。

　　针对这样的困难，我倒是觉得确实应该发挥医保的作用，如果医保能够很好地确定它的支付标准，支付价格，比如总额预付，病种付费，能够定出一个打包付费的合理标准的话，可能很大程度上可以化解医疗服务价格按项目定价的难度。

　　我再补充一点，关于调结构，理顺服务价格这个话题是非常敏感的，也是各地推进医改必须要过的一道坎。现在医院医药总收入当中虚高有多少，我的经验是，30%打底，50%以内。所以就按照这个空间幅度去调整医疗服务价格。先挤压多少后调多少，医改才不会出现颠覆性的错误。这就是我改革四年来，一个非常重要的、供给各地的医改参考。

　　詹部长讲了一个顺序，一个空间，先有顺序才能调价。实际上亚珍教授刚才讲的非常重要，因为我们现在也正在研究关于医疗服务价格的一些意见，就是今后医疗服务价格怎么改，总的方向是价格调整要建立动态调整机制，主要是以成本和收入结构的变化，甚至还有很多因素影响价格调整的问题。从现在国际趋势来看，医疗服务价格有的是以成本定价的，有的就是和医保进行谈判，协商定价。现在医保对医院的支付是按照服务项目支付，也就是这个人进了医院以后做了几项检查，做了什么样的手术，吃了什么样的药，做了什么样的护理，每天都记录下来，等你出院时医保来看了，你做了这么多当中有哪些属于我医保报销目录范围内的，我就把你认可。认可下来以后说我按照70%或75%、80%给你报销。这是“后付制”，是按项目付费。它的好处是比较清晰，你做多少服务我就给你付多少钱，好算帐，很精细；但坏处是，因为是后买单的，就像你请客时让我点，它就会过度医疗，这个现象就会出现。

　　现在价格改革当中，需要建立一个谈判机制，核心医保支付我是先买单，就告诉你我就这1000块钱，你给我点个合理的菜。所以，现在“预付制”是我们医保支付方式改革的一个非常关键、要推进的东西。可以按病种，比如单纯性阑尾炎就2000元包给你了，如果你花了3000元，对不起，多的1000元医院贴，但只花了1000元，省下的1000元如果是合理的话医院可以留用。有的是长期慢性病人可以按照人头，在门诊就包给你了，像高血压、糖尿病的患者，有些慢性病患者需要住院的可以按照床日，像北京做的DRGs（疾病诊断相关分组），就是一组疾病打包，这种方式让医院能感受到药品、检查、耗材，不是医院的利润，过去用的越多他越挣钱，现在变成医院的成本，把利润变成成本，这时候院长、医生之间，医护之间就会尽量地用最少的成本来获取最大的病人收益。当然，老百姓担忧了，因为它的负作用是什么呢？服务不足了。

　　对这个问题，有很多的机制控制它。一方面有很多医学管理的临床路径、临床指南要紧接着跟上去，就是对不同的病，做哪些是必须的。如果不按照这个做，要说明理由。所以，我们国家卫生计生委一直在推临床路径，现在已经制订了400多种。有些地方试点城市用了100多种，有的是200种在推进，必须按照这个规范，第一步做什么，第二步做什么，第三步做什么。

　　第二，我们要对医生加强行为的监管，通过现在的互联网技术，信息系统，同时还设定了一系列指标，比如再入院率，平均住院日，手术感染率，抗生素使用量，这些指标实际也是控制医疗服务质量和安全的。

　　同时，相信老百姓也是一杆称，你对我服务不足，我到A院和到B院去，老百姓的自我监督能力，比监督服务过度的能力要强。因为我们的路径就会告诉你，这个病应该做哪些东西。这些措施要上来的话，我想就会进入一个良性的循环。

　　从费用的角度，药品、耗材（费用）下来以后，其他医疗项目费用调整应该有上下，该下的要下，该上的要上。比如说检查化验，很多医院买那么多大型设备，他要摊销成本，所以不管你需不需要，重复检查、全方位检查这些价格要下来。价格一下来，让他的利益驱动就减低了很多，特别是手术、护理这些费用要大幅度地上调。我们是中西医要一样对待，中医能够治的病，和西医在单病种付费设计当中是一样的。

　　在技巧上，我们为了纠正一些不良或不正确的医疗行为，比如剖腹产和顺产，我们把剖腹产和顺差收费的标准设置为一样的。实际从收费标准上就遏制着医生采用剖腹产，这是我们一种导向。

　　讲到这里，不得不说一个“三保”问题，刚才梁主任、应教授一直说这个问题，我觉得他们已经非常重视并且点到问题。

　　目前我们职工医保、新农合和城镇居民这“三个保”由两个不同的部门管理，在资金使用效益上是存在问题，下一步我们国家确实要下决心，把这“三个保”整合在一起，整合在一起以后，一是基金的使用效益能够提高，二是能够纠正现在很多医务人员不正确的医疗行为，三是能够使老百姓正确地就医，四是通过和定点医疗机构形成一个谈判的机制，形成合理的互惠标准和方式。

　　我补充一下医院会不会偷工减料，病人看到一半不给他看了。我认为这要两方面看：

　　第一，医疗卫生领域管理始终有一个理念，医疗的质量和安全是首要的，保证医生能够合理地诊治老百姓的疾病，保障他的健康，是我们卫生事业的首要目标。费用上，保证合理的医疗费用是非常重要的，但医疗费用的重要性不能超越于医疗质量安全。

　　第二，在医疗服务价格制定或医保支付标准确定时，一定平衡好各方的利益，医保为了保证自己的基金安全，保证基金不超支，对病种的医疗价格定得过低的话，就肯定影响医疗机构的运行，有可能就带来医疗服务行为的变通甚至变异，最后受害的还是我们患者。从这个意义上来说，费用的背后实际还是服务行为。

　　因此，我们的社会公众都要认识到这一点，各方政府、卫生行政主管部门、政策制订创意者都首先是关注医疗服务质量安全问题的。

　　亚珍和詹部长说的最核心问题其实就是医疗保险对医疗服务的激励和约束怎么充分发挥，也就是充分发挥医保管理机构和医保基金的作用，提高医疗服务水平，满足老百姓医疗需求，和卫生服务的目标应该是一致的。如果仅仅是把控费作为首要目标的话，那一系列的问题就出来了。医保、医药、医疗根本目标都要围绕着人民的需求去满足，而不仅仅是费用控制。

　　从改革的角度，我们对这块也在积极地进行推进，三明也探索出了一条路子。从国家层面，今年专门也出台了国务院的“三号文”，关于农民新农合和城镇居民医保，整合城乡居民医保，先把这两个保从制度层面整合，实现“六统一”，从覆盖人群，筹资水平和标准，定点管理，基金管理，报销目录等等实行统一，然后逐渐要过渡到保险的三保统一。这是我们一项非常重要的改革任务，要积极地推进。因为中国的医疗保险，在三大基本保险当中，职工保险从筹资机制到目录、水平上与城乡居民医疗保险还是有一定差距的，他们之间差得比较多，而且城镇居民保险和新农合保险在这些方面相对比较接近。我们第一步先把城乡整合，制度上进行整合，管理体制的整合要积极地推进。今后最终目的是把医保和医疗服务的同盟军作用更好地发挥。那就是发挥好激励作用，发挥好约束作用，让医保对医院的监管逐渐延伸到对医务人员那枝笔的监管。

　　对。三明今年可以延伸到老百姓家门口、村的卫生所去报销，使老百姓带来更多的实惠。去年我们把医保开通到社区医养结合服务站，让老百姓在家门口就能够得到医保的报销实惠。

　　三明改革当中形成了很多好的经验，从我的角度来看，我认为三明改革最核心的经验有几点：

　　第一，三明市委市政府是高度重视的，建立强有力的领导体制和工作推进机制，包括领导层面把深化医改作为重要的任务之一，作为各级政府考核的重要指标；对医改领导小组充分地授权；同时在体制上把“三保合一”，充分发挥保险的约束和激励机制，这个我认为是三明改革当中最根本的组织保障。

　　第二，在此基础上，大力破除“以药补医”，建立公立医院合理的运行机制，三明提出了“三个回归”——公立医院回归公立性，药品回归治病的角色，医生回归看病的功能。在这上面实行“三医”联动，把价格调整过来，把流通领域的不合理水分挤出去，这个经验非常可圈可点。

　　第三，调动医院积极性，强化医院的管理，包括医务人员的“目标年薪制”、“院长年薪制”，加强考核，以老百姓的满意度和服务质量，作为最终的标准，这在精细化管理上有很多的经验。

　　当然，还有很多的经验，比如三明市在药品流通领域实行的“两票制”，怎么挤水分？这个“两票制”起到了一定的作用。现在我们想在更大范围推行，来看看这个“两票制”能不能在更大的范围内有效。

　　三明市结合自己的实际闯出了一个路子，我们将认真地总结三明市可复制、可推广的经验，加快来推行，让各地积极学习。

　　我认为，三明的经验可复制、可推广性主要在于它改革的精神、思路、框架、路径，在我们公立医院改革的相关文件里已经得到体现了，包括福建省医改文件里体现得尤其具体。但我也想说，可复制、可推广并不等于各地可以照搬照抄，一些具体的做法都需要因地制宜，大家来积极地探索，制定出适合各地情况的医改方案。

　　最后一个问题，三明市医改已经进行四年了，您对于全国推进医改有什么建议和体会呢？

　　中央深改组听取了三明医改情况的汇报，说明党中央、国务院非常重视。从我们试点改革的实践来看，我要说的建议，前面也陆陆续续说了一些。我想补充几点：

　　1、首先要进行的，要出重拳、下大力气整治药品的虚高。尤其要整治通过非法的方式促销药品，把这种药品当作普通的商品和服务推销，让百姓吃了很多冤枉药，花了很多冤枉钱，要找准这个突破口。

　　2、从挤压药品、耗材的空间当中，一定要及时、不定期地理顺医疗服务价格，就是“腾笼换鸟”，改变医院的收入结构。三明现在医院的收入结构得到了良性的回归，但下一步还有空间，还要再努力。

　　3、一定要认识到医务工作者工作的特殊性，他们是很辛苦的，是我们老百姓健康的守护神，白衣天使应当得到我们社会的尊重，要让他们有职业荣誉感，要能体面地生活。真正靠笔头开大处方、开贵药取得灰色收入的人，也仅仅只有百分之几的人。所以，应该改变我们目前对医院的人事，特别是工资薪酬的管理制度，要给他们比较高的待遇。现在三明医院工资总额完全打破了原来的人事工资制度，比改革前翻了一番，我们医生最高收入超过40万元，乡镇卫生院长都已经超过20万了。所以，只有这么改革，尊重他们，提高他们的待遇，才能够让他们安心工作，上下人才也才能流得动。

　　4、我们的改革现在看准就要下决心去做，而不要只是试点，一试就五年、十年，老百姓等不得，我们也等不起，也耗不起。

　　也希望通过我们国家逐渐探索和进行的医改，使我们的老百姓真正受益，让医生得到尊重。

　　（文字实录 责编、主持：李虹霖；后期：李哲；摄像：孙宇、王宇迪；摄影：张若梦）