三明医改的体制改革福建三明医改模式

　　6月17日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，其中第一项就是大力推广三明市医改经验。

　　在正式文件出台的不久前，国家最高领导人以及卫健部门的多位领导曾先后亲临福建三明考察。

　　5月26日，在三明市举办的“推广三明医改经验现场会暨培训班”上，国务院医改领导小组副组长、国家卫健委主任马晓伟强调，全面推动三明医改经验在各地落地见效。

　　同日，国家卫健委副主任、党组成员李斌在赴三明市调研深化医药卫生体制改革工作时强调，要把推广三明医改经验作为今年深化医改工作的重中之重...推动三明经验在全国更大范围落地生根、开花结果。

　　肇始于2012年的三明医改，即将迎来第十个年头。从三明到全国，这场破除既得利益的医改攻坚战还在继续。

　　历史上的2009年被称为中国新医改元年。当年的3月17日，中央国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。

　　对于药品生产流通秩序不规范，医药费用上涨过快，个人负担过重等医疗领域的痼疾，群众反映强烈。

　　然而必须看到的是，深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。深化医改需要长期艰苦努力和坚持不懈的探索。

　　回看过去9年，三明医改在非议与困难中走过了三个阶段——治混乱、堵浪费阶段；建章程、立制度阶段；治未病、大健康阶段。

　　三明医改操盘手现任福建省三明市人大常委会主任詹积富曾表示，三明医改目前正在建设“以健康为中心”、责任共担、利益共享的新型价值医保、价值医疗、价值医药服务体系。

　　根据2009年中央国务院深化医改文件的蓝图，到2020年，要建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。

　　届时，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

　　三明市卫健委党组副书记、副主任于修芹在接受赛柏蓝专访时就全国医改处于第几阶段这一问题回应道：

　　“不好说，全国整个医改进展不平衡。现在就像我们福建其他几个市，估计都还在第一阶段，第二阶段还没有到”。

　　其举例道，另一个毗邻三明的城市，有一位卫生口领导曾经两次到三明学习。但是分管医保的、分管人社的领导没有来。

　　这位卫生口的领导无奈表示，我回去很多东西也做不了，最后你要我改革，我只能改卫生系统的药品零差率销售，反正国家也有相关的政策，政府也补偿一些，其他的我改不了。

　　一位长期关注医改的专家徐毓才对赛柏蓝指出，三明经验之前的争议比较多，目前高层基本认可，但是实际上的有效复制确实不是很多。

　　不是学不会三明经验，而是没有拿出先改革的政治决心，无法调整管理体制，更没有条件讲三医联动改革。

　　改革实际上是利益分配，是得罪人的事情，首先不同主管部门之间的利益就需要协调。

　　同样是发生在前往三明学习医改经验的领导班子身上的一个小插曲，就足以体现改革的困难。

　　也有地市的相关领导非常有改革情怀，组织所有公立医院的院长和全市县医保局的主任来三明学习医改经验。三明组织相关同志给他们连续上课三个白天、三个晚上，白天上课，晚上还要集中讨论。

　　徐毓才对赛柏蓝表示，三明医改目前总体上是比较成型的，在全国不多见，但其复制难度大，原因是三明医改的核心在于改革政府权力分配，实现新的架构，但这一点难度太大。

　　医改涉及面广，牵连部门多，从中央到地方，每一级政府都有好多个领导，分管的领导过多实际上不利于高效决策机制的形成和执行，毕竟“指挥脑袋”——于修芹坦言。

　　回看三明医改成功的重要原因，很多医改专家均认为三明通过强有力的领导，实现了改革的系统性和协调性。

　　国务院发展研究中心宏观部副研究员江宇曾指出，三明医改是在省、市党委政府坚强领导下进行的，他们加强了医改领导小组的作用，有力的协调了各部门。

　　于修芹也对赛柏蓝表示，在改革之前，三明本身财政就很困难，医保资金连年亏损，2011年实际亏损两个多亿，如果继续下去，财政根本没办法兜底，所以时任市长才会叫詹积富牵头改革。

　　为了度过眼前的财政危机，三明在市高层领导充分授权下形成的医改领导小组，不再存在部门利益分割的问题，决策开始高效执行。

　　上述人士进一步对赛柏蓝表示，三明通过先行先试总结了系列的改革经验。三医联动是技术层面的问题，具体的举措并不难学，而三医联动的背后还需要政府改革的支撑，政府改革不到位，医改是难以推动的。

　　地方政府一把手没有充分授权，是很多地方去三明考察，但是回去却很难有实际行动的背后原因。一把手能充分授权，被授权分管的领导有足够的话语权，能说的算，才能真正达到改革的协同。

　　在困难改革的早期，必须权力高度集中，这就需要指定一个统筹协调的人。当然改革的上行下效也很重要。

　　2019年11月6日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》。

　　第一条就是——“建立高效有力的医改领导体制和组织推进机制。福建省委主要负责同志担任医改领导小组组长，省政府主要负责同志担任第一副组长，由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作，将医改工作纳入政府目标管理绩效考核，带动各市县形成强有力推进机制”。

　　国家卫健委马晓伟在5月26日的视频讲话中也提到，加大力度在全国推广三明医改经验，要学习三明党政一把手亲自抓医改、一抓到底。

　　针对三明经验是否可复制、可推广的质疑，于修芹直言，作为社会经济欠发达地区，三明能做的，其他地方都能做，不存在说借鉴不了。

　　既然可以借鉴，那么困难之处又在哪里呢？上述长期关注医改的人士认为，既有利益固化难以革新的难，也有政府能力不足的难，还有革新过程中风险太大的难——

　　但是必须说，有些地区在借鉴三明经验的过程中还面临着固有利益的诱惑和思维方式固化的束缚。

　　于修芹向赛柏蓝指出，就比如三明预付医保基金给医院这一举措。三明一方面是为了患者在入院环节不需要预交全额现金，减轻患者负担；另一方面，也是为了降低企业的资金流转成本。目前三明的医院针对医药企业的回款天数已经缩短到了25天。

　　听起来惠及多方的经验，很多地方也没有推行下去——因为真正到了拿出医保基金周转的时候，很多地方却止步了，原因也很简单——“这个钱放在银行里面有利息”。

　　不过，上述人士也同时指出，针对三明医改的经验，各地更多的是借鉴和学习，不是说直接拿来一个模式使用就一定可以。要根据具体的实践，结合本地的实际情况，改革既需要改革精神、改革勇气，也需要合适的路径。

　　确实，上述长期关注医改的人士也对赛柏蓝指出，按照三明这么做，能不能解决目前医疗资源配置的不平衡不充分的现状本身也是一个问题。

　　所有成功的改革必须激活市场，政府通过制定规则，调整政策，建立良好的市场竞争机制来解决医疗资源配置的不平衡不充分问题是一个可取的办法。

　　就其他地区医改推行不达预期的问题，于修芹也坦言，三明获得了高层多次的充分肯定，这给其后续的进一步探索创造了宽松的条件，这是国内其他地方所不具备的。

　　尽管针对三明医改这一样本的可复制性仍有质疑的声音，但是无论是三医联动、还是国家医保局的成立，亦或是三保合一的医保制度安排，以及更多的细节性医药政策其实均可以看到三明经验的影子。

　　针对风头正劲的三明医改，一直有一个略带揶揄意味的比喻，那就是打麻将四方（医保、医院、医生、患者）都赢了。

　　针对这一说辞，上述人士表示，用打麻将四方都赢形容三明医改本身就是一个伪命题，因为打麻将4个人一定有输有赢，肯定不可能4个人都赢，这种比喻毫无必要。

　　需要看到的是，在三明医改的过程中，逐渐堵住了药企的行贿和医疗资源的浪费——在三明医改的第一阶段，这为其他几方利益共赢腾挪了空间。

　　根据《中国医药产业发展报告(2010~2015)》的记载，得益于医保全民覆盖及基药制度的带动，2009-2011年中国药品市场整体增速保持在20%以上。但是从2011 年开始，受招标降价、医保控费、合理用药等因素影响，市场增速开始下滑。

　　说到医药领域的顽疾——以药养医、药品回扣，于修芹对赛柏蓝表示，药品购销领域腐败主要有两个原因：一个是药品耗材虚高定价，一个是医械企业准入门槛过低。

　　他举例称，如果产品的定价里面没有高额的利润空间，厂家拿什么去给回扣？比如一瓶水生产出来，从厂家出厂1块钱，如果规定只能卖1块5分钱，就5分钱的利润，厂家拿什么送回扣？

　　反观国内的很多药品，生产成本不高，利润空间却成倍叠加，加之医药企业准入门槛过低导致产业激烈竞争，药企自然会给回扣。

　　目前全国范围内常态化推行的带量采购成为了改革第一阶段持续挤压药价水分的重要措施。随着带量采购、价格谈判等政策的持续扩围，上述人士认为药价会逐渐回归到正常水平。

　　改革是一部分群体的共赢，也是一部分群体的优胜劣汰。于修芹直言，医药代表在三明已经没有生存空间了，他们要么转行，要么跑到别的地方。

　　未来，在医改的倒逼下，国内医药产业的格局也会重新洗牌。上述人士认为随着药企数量的减少，存量药企规模的扩大，国内企业会逐渐加大研发投入，从仿制走向创新。

　　目前国内药企仍有七千多家的存量，又多又小、又散又乱。随着改革的推进，他们也将面临物竞天择，适者生存。

　　在被医改触动盘子里的蛋糕时，部分药企的日子并不好过。有人曾断言，医药产业的黄金时代已逝。

　　上述人士也回应道，三医是联动的，医改本身就包含了药改，这种声音允许存在。

　　至于每个地方是先改医药还是改医保或是改医疗，因地制宜，看牵头的领导对哪块更熟悉。

　　最终，三医联动是通过一方面采取措施控制浪费，另一方面通过挤压药品耗材的虚高定价水分这两种办法腾出空间来进行医疗服务价格调整，以增加医院的收入，同时进行医生的薪酬绩效改革，并通过医保支付方式的改革来提高老百姓的报销比例。

　　上述人士对赛柏蓝表示，在推进医改的过程中，三明也抓了不少人，很多医务人员涉及的就是腐败问题。

　　随着三明医改的推进，不能说没有医生拿回扣了，但是更根本的是随着生态环境的改变，医生拿回扣的空间变小了。

　　从廉政账户的金额变迁也可以看到三明医改的成效——从2013年开始设立，到2016年以后成效就很明显了，因为上交的资金在减少，一年可能就几万块。

　　于修芹对赛柏蓝强调，这不叫人才流失，应该叫人才流动，只是一个正常的现象。改革之前也有医生流动，现在改革了就怪改革，将来继续流动，又怪什么呢？

　　其坦言，人才流动是区域造成的，人往高处走，水往低处流，和改革没有因果关系，甚至也没有必然的联系。数字可以证明一切，三明总的医务人员数量是在增加的。

　　上述人士还举例道，三明五十年代以前是没有人的，后来作为的战略后方才逐渐发展起来。人都是从周边城市和外省份流进来的，当时还从上海搬来了两个工厂，一个纺织厂一个印染厂，全是女工。

　　随着三明搞市场经济，纺织厂印染厂都倒闭了，那些退休的老工人、老阿姨全部都回到上海去了，因为他们有子女在那边工作，有条件就又回去了，你说这跟医改有关系还是没关系。

　　但是三明不否认，高端人才很难引进，因为三明既不是北上广一线城市，也不是省会二线城市，高端人才过来了，研究基金也拿不到，这叫什么人骑什么马，什么马配什么鞍，三四线城市要国家的一级高端人才来干什么呢？

　　上述人士也对赛柏蓝表示，改革是什么？就是针对问题的改革，解决了老问题肯定会出现新问题，但是不改革问题肯定是越积越多、越放越大。另外，随着社会的发展，人们健康需求的提高，新的问题肯定又来了。

　　人们对于生命质量的需求是无止境的，而改革永远在路上——无论是面对改革还是改变，作为沉默的大多数不妨抱持一个理解的目光，毕竟质疑是容易的，而改变是困难的。