三明医改的难能可贵（一）——“三保合一”交财政福建三明医保模式

　　近日，国家医保局局长胡静林到三明市调研，江湖上关于三明医改的话题又多了起来。借此东风，有必要对过往关于三明医改的经典解读进行系列整理，温故知新，以飨读者。本文为系列整理的第一篇——“三保合一”交财政。

　　关于三明模式，2013年底，财政部副部长王保安带队组成调研组，赴福建省重点就三明市公立医院改革情况进行了调研。2014年4月国家财政部曾发布一份调研报告，对其表示肯定；6月，在三明召开的全国医改座谈会亦由卫计委与财政部主办。所以，财政部已然介入医改。

　　三明市于2013年6月将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成医疗保障基金管理中心，实行三类医保基金全市统筹。不仅有利于发挥基金大数效应，提高基金抗风险能力，更重要的是在全市基金统筹的基础上，有利于统一全市三项医保政策，为制定和实施统一的医院考核体系、考核指标，同步推进公立医院改革创造条件。同年6月，三明市将全市各自隶属不同部门的24个医保经办机构，整合组建隶属于市政府的三明市医疗保障基金管理中心，暂由市财政局代管。各县（市）相应成立分支机构，实行垂直管理，形成由一个经办机构直接与医院发生医保结算关系。

　　对于这种做法，北京大学国家发展研究院教授、中国卫生部政策与管理研究专家委员李玲认为，三保统一后，成为了医院的单一支付方，即解决了医院的财务问题，又加强了对医院的管理、谈判能力。这是一种把分散的财力统一起来，发挥更大的作用的做法。三保统一之后由财政部门管理，医疗保障基金管理中心放在财政部门，正是显示了财政为医改兜底。

　　其实，三明市这种政府强力大一统的精神不仅仅体现在医保管理的整合上。首先，该市将医药卫生、劳动社会保障等工作归口同一个副市长分管，便于统筹协调，推进公立医院改革。同时，对县级公立医院院长实行市卫生局和县级政府双重管理，并由市医改领导小组对全市公立医院院长进行统一考核评价，核定年薪。还有，为鼓励本市各医院开展竞争，让患者有更多的选择权，2012年5月开始，该市12个县（市、区）作为一个诊疗区域，明确“三保”在全市范围内不分县内县外，同等级医院执行同等标准报销。

　　一直以来，全国的城乡医保（包括新农合、城镇职保和居保）分别由卫生和人社分别管理，不仅有分别的行政主管部门，而且有分别的政府主管领导，因而互相扯皮的事情很多，很难形成统一意见，很难做到“心往一处想，劲往一处使”，所以工作效率很低。而三明不同，“三保”和“三医”均由一位市领导主管，加之主管的市领导还是一位行家，自然政府对医改的管理效率比全国其它地方更高。

　　我国绝大多数地方的医改试点是由上级政府部门安排，这就是“你要我改革”，这种改革当地党委、政府必然缺少积极性和创新精神；与这些地方不同的是三明是“我要改革”。

　　三明之所以“我要改革”，其中有一个重要原因：该市职工医保连续3年共超支数亿元，这给原本经济欠发达（三明所辖的12个县、市、区全是老区，其中有10个是省级困难转移支付县）的市财政带来了巨大压力。如果这种局面不改变，必将严重制约该市的经济和社会发展。因而尽管上级并未安排三明为医改试点城市，但三明市委、市政府依然决定自己进行医改试点，而且要“动真格”，不走过场；并决定由具有丰富“三医”管理经历和经验的詹积富同志（曾任福建省食品药品监督管理局副局长、省药招办副主任，时任该市主管卫生工作的副市长）担任该市医改领导小组组长，统管全市医改工作，并出台了一系列过硬的医改政策和措施。三明市委、市政府的改革决心，对该市医改取得“三赢”成效起到了决定性作用。

　　这里需要特别说明的是，如果仅仅为了控制医保基金超支，防范财政风险，其实方法很简单，只需像全国其它许多地方一样，采用“总额预付”医保支付方式就可以轻松搞定，完全用不着三明市委、市政府如此大动干戈的改革。可是为什么三明不这样做？

　　也许三明医改明白：“总额预付”虽然有严格控制医保基金超支的长处，但是却有无法克服的医保基金浪费和流失，以及医院推诿病人，尤其是推诿危重病人的严重弊端。由此可以看出，三明“我要改革”，不只是要化解财政风险，还要保障群众的医疗服务质量。

　　三明市“三保合一”后的医保基金管理机构暂时设在市财政局，这也许既是他们的无奈之举，又是他们的聪明之举。之所以是无奈之举，是因为无论基金管理机构设在卫生部门还是设在人社部门，三明市政府都会得罪上级行政主管部门。为了谁都不得罪，只好暂时设在财政部门。之所以是聪明之举，因为目前无论是人社部门还是卫计部门，依然是既当裁判员又当运动员，而且一直在为了争夺这块“肥肉”争吵不休。在这种情况下，把医保基金交给任何一方管都不合适，只有等待他们任何一方先管办分离后再交出去也不迟。也许这样还能促使政府部门早日落实中央三中全会关于转变职能，实行管办分离的要求。由此充分体现了三明市委、市政府的改革智慧。

　　北京市卫生计生委副主任钟东波曾高度评价,认为三明公立医院改革针对的问题具有普遍性、根本性。他认为,三明公立医院改革解决了很多地方没有解决的问题,就是部门统筹形成合力的问题。特别是三明市的组织部门和人事部门，对改革十分支持,三明的改革突破了干部考核管理、分配体系,也突破了事业单位人事薪酬制度。这两个部门的支持是很重要的。此外，三明改革解决了思想统一、知行合一的问题。想法必须变成做法,才能取得效果。

　　中国医疗保险研究会会长王东进曾撰文，对三明市勇于改革、敢闯敢试的精神给予肯定。他认为，这是推动改革最大的原动力。改革初始阶段如此，全面深化改革阶段亦如此。全面深化改革阶段的特点是攻坚克难、啃硬骨头、涉险滩，其艰巨性、复杂性并不亚于改革初期。在一些人、一些地方改革热情削减、锐气不足的当下，三明人“志不求易、事不避难”，勇于改革、敢于担当，锐意探索进取，这种精神实在是难能可贵的。

　　三明医改既有亮点，也有难点；改革不仅要总结经验，更要以问题为导向不断完善；三明医改不是“完成时”，而是“进行时”。

　　陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才认为，三明医改中政府责任不够明确;医保基金重在科学运行而不在管理,基金怎么花才能让群众满意、让医疗机构满意,才是根本。

　　有专家指出，财政部门对医保基金由监管变为直管，本质上是“角色换位”，成了既当“会计”又当“出纳”，既当“裁判员”又当“运动员”，貌似强化了财政职权，实则弱化了作为公共财政部门的监管职能。

　　此外，有专家担心市委、政府如何为医改持续给力？让三明市“我要改革”的主要动力来源是因医保基金大量超支给财政带来风险，给市委、政府带来的巨大压力。可是，如果三明市经济发展了，财力增强了，医保基金超支不足以对三明财政构成威胁；如果三明市委、市政府领导，尤其是市医改领导小组人事变动，新上任的领导觉得化解医保基金超支对市财政的威胁，仅需实行医保“总额预付”即可，无需大动干戈；如果全国其它地方经济条件较好，医保基金不会超支，或即便超支也不足以对当地财政构成威胁。此时的三明市委和市政，以及全国其它市、县的党委和政府，还会对医改“动真格”吗？

　　如果不想“动真格”，那么对公立医院院长的年终考核就会像对公务员考核一样，只是“走过场”。如果考核“走过场”，医院应对考核的造假数据和资料就会随之而来。如果考核“走过场”，那么现在三明的医院院长严格监控医生违规创收行为的认真工作态度将不复存在。如果考核“走过场”，所有院长都年年连任，那么院长和医生“干多干少、干好干坏一个样”的局面就会重现。也许院长一方面拿着政府给的30万高年薪，另一方面与医院各科室合谋违规创收从中获利。总之，如果没有优胜劣汰的市场竞争压力，只有政府的行政行为，根本无法克服的官僚主义和衙门作风，很难保证公立医院有持久的改革与创新动力。

　　既要坚持政府主导，又要引入市场机制；既要坚持政府主导又要坚持中央确定的“四分开”的医疗卫生体制改革原则。要摒弃形而上学的思维方式，不可轻率简单划分所谓“政府派”或“市场派”。

　　既要坚持统筹协调又要注意分类指导。“三医”既有共性，又各有特性，各有其内在规律和发展逻辑，不要指望用一个办法、一种方式把医疗、医保、医药的问题都搞掂，只能各行其道、各司其职，而又同向着力才能实现改革目标。

　　将“一人统管”作为临时性过渡性形式，而不是固化和常态化，那样又会形成一种新的“体制病”，避免产生路径依赖，积重难返。

　　充分发挥原医保部门的职能作用，特别是制度安排、管理规范的机制作用和医保基金支付的调节作用。要在“建机制”上下功夫，着力把筹资机制、责任分担机制、待遇调节机制等基础性关键性机制建立健全起来，使医保制度的公平可持续发展有可靠的机制支撑。