新冠后医改仍待推进地方成功经验为何多年难在全国落地？-医改三明模式哪三明

　　在不久前的全国两会上，多位人大代表、政协委员都讨论过医改的话题。历经新冠疫情，如何加强基层医疗机构能力、如何捋顺分级诊疗体系、如何鼓励和敦促医院职能转变等问题，亟待进一步推动和破解。

　　作为全国医改的“模板”，近几年，国家层面几次发文，要求各地推广三明医改经验。但在业内人士看来，三明模式尚未能在其他地区成体系复制落地，全国的医改工作仍需不断推进。近期，北京大学教授李玲和福建省三明市沙县区总医院医生朱顺生共同撰文，分析医改经验推广难的原因和解决方案。

　　三明医改的思路是，减少医生灰色收入增加阳光收入，纠偏不合理医疗行为，并用“医保打包支付”提高医疗机构参与居民健康管理的积极性，以实现“三回归”：让医疗（医院)回归救死扶伤、让医生回归看病角色、让药品回归治病功能。这一改革经验曾推动了国家医保局的成立，后者牵头的药品集采、医保目录谈判等，近年来屡次引起社会关注。

　　在作者看来，医改之所以难推动，核心问题和原因在于医疗医药领域专业性、隐蔽性、垄断性。要解决各地改革动力不足的问题，应推行目标责任制，将医改关键指标如：年度人均医疗总费用、年度人均药品耗材费用、年度人均个人承担的医疗费用、当年度人均预期寿命、群众满意度调查指数等纳入对地方政府考核体系，作为一把手履职重要考核指标，产生由一把手推动、责任层层传递的改革压力，以此来推动改革。

　　作为医改“明星”，党中央、国务院对三明医改予以充分肯定，其最核心的精髓是按照以人民为中心的发展思想，践行人民至上、生命至上的理念来进行“三医联动”的改革。中央层面多次听取三明医改经验汇报，充分肯定三明医改，指出三明医改体现了敢为人先的精神，是人民至上、生命至上理念的觉悟担当，要求各地因地制宜借鉴。

　　从2014年6月，原国家卫生计生委、财政部在福建省三明市联合召开城市公立医院综合改革试点座谈会算起，国家推广三明经验已近9年，但是真正能将三明模式成体系复制的地区尚未见诸报道，症结在哪里？

　　说起三明模式，作为医改最大利益相关方——临床医生，最刻骨铭心的恐怕就是药品耗材集中采购，因为集采降价真正动了医生的奶酪，虽然这奶酪是灰色的。很多医生却不知道，三明医改矢志不渝地将提高医务人员阳光薪酬作为改革首要目标之一，其出发点基于：只有保证医务人员拿到与劳动付出相匹配的合理薪酬才能保障患者利益至上。对于三明地区以外的医生们来说，年薪制这份体面有尊严的阳光工资依然遥远，他们的切身感受就只剩下灰色收入减少，阳光工资却未增，结果是实际收入降低，对推广三明医改难免会有抵触。

　　三明提高医务人员薪酬有两条路径：一是通过“腾笼换鸟”，将医生灰色收入转化为阳光工资；二是通过医保支付改革，将医保基金总额打包给医共体，实行“结余留用”激励政策，引导医务人员通过合理诊疗与管护健康，来节余医保基金用于提高医务人员收入。前者是建立在对不合理医疗行为纠偏之上故而不可持续，而后者是以全人群健康水平提升作为医改红利来源因而可持续，且向健康要红利必须以杜绝不合理医疗为前提。虽然健康中国战略已经实施多年，但是大多数地区连合理医疗都做不到，更何谈健康？

　　三明实现医疗合理化是通过医疗、医保、医药“三医联动”改革，现在叫“三医协同”改革实现的，其路径就是“腾笼换鸟”。通过加强对不合理用药督查及药品耗材集中采购等措施纠正医生不合理用药行为，节约出费用空间，用于调整医疗服务价格，优化公立医院收入结构提高其纯收入，再通过推行目标年薪制改革提升医务人员薪酬水平，让医务人员反过来自觉合理诊疗。有专家对药品灰色收入的经济成本做过分析，在取消药品加成和DRG/DIP条件下，1元灰色收入的机会成本是3元，如果有人收取1元灰色收入会让其所在的核算单位收益减少3元。这意味着医生少拿1元回扣，公立医院可以增加纯收益3元，这就是“腾笼换鸟”的经济学原理，而其根本原因就在于医生只是药品耗材利益链一环，药品耗材虚价还养活着医药代表这一巨大利益群体。

　　三明在纠正不合理医疗的基础之上，紧紧围绕健康中国战略，通过医保支付方式改革，将医保基金按人头打包给辖区医共体（总医院），实行“结余留用、超支不补”的激励约束机制，进一步引导公立医院规范医疗行为减少医疗浪费；通过积极管护辖区人群健康，让老百姓少得病、迟得病来减少医保基金支出，增加医保结余作为医务人员健康管护的报酬，从而不断提高医务人员阳光收入。

　　三明医改是一场医保基金巨额亏空倒逼出来的改革。2010年，三明市职工医保统筹基金亏空1.43亿元，2011年亏空扩大到2.08 亿元，财政无法兜底，改革势在必行，这从另一方面说明了三明医改之艰难，更突显三明医改成效取得来之不易。如今，随着三明医改经验升华推动国家医保局成立后，加强了对欺诈骗保及不合理收费打击力度，各地医保基金亏空的风险已显著降低，为防范医保亏空而推动医改动机不足。虽然各地学习三明经验文件不断，但是却缺乏像环保那样强力督查，各地并没有将落实医改责任纳入政府绩效考核体系之中，对年度人均医疗总费用、年度人均药品耗材费用、年度人均个人承担的医疗费用、当年度人均预期寿命、群众满意度调查指数等指标进行考核，导致政府一把手对推动医改不上心，医改责任无法层层传递落实到位。

　　三明模式难以推广另一重要原因在于，三医改革难以协同。医疗、医药、医保分别归口于卫健、市场监督、医保局，在改革推进中基于各自利益相互掣肘难以协同，其中最明显例子就是卫健与医保角力。三明经验在于充分落实医改责任，由党委和政府一把手分别担任医改领导小组正副组长，由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作，由此超出各自部门利益的三医协同改革才得以实现。

　　三明医改初期就通过推行医保管理行政体制改革，整合分散于卫健、人事、民政等部门的医保管理职能，成立医保管理中心与医保管理局，除医保资金管理权之外，还赋予其药品耗材采购与议价权及医疗服务定价权，通过实施药品耗材集中限价采购及重点药品耗材监控，挤压药品耗材价格虚高水分，腾出费用空间，通过先后9次医疗服务价格调整，转化为提升医务人员阳光收入的红利来源；同时，实施公立医院薪酬改革，核定公立医院工资总额标准，推动医务人员目标年薪制改革，让医务人员薪酬只与医务性收入挂钩，而与检查检验、药品耗材等非医务性收入脱钩，引导医疗逐步回归公益。这种环环相扣跨部门的联动改革，只有通过政府层面统一推动才能实现。

　　外地来三明调研的团队，很多都是由“三医”某个部门成员组成，来三明取经只会各取所需、碎片化；有的虽然由分管政府领导带队，但是分管领导却未能得到一把手充分授权，没有统管“三医”，即使想推动医改也会心有余而力不足。

　　医改之所以这么难推动，最核心问题和原因还在于医疗医药领域专业性、隐蔽性、垄断性，既得利益群体非常庞大。医改都是朝着打破既得利益去冲锋陷阵去炸碉堡式的改革，这是太得罪人的事，使搞改革的人非常危险，不改革又不会被问责，导致各地领导这么多年不想担当、不敢担当而选择躺平。在如今这个网络时代，舆情也是改革者所担心。从这次国家医保个人账户改革风波足见，任何改革都会涉及利益调整与再分配，既得利益者容不得任何眼前利益的损失，而对长远收益却往往会短视。

　　三明医改是一项系统工程，有人将三明医改仅仅视为一项医保控费改革，如果真是这样，那三明医改可以说已经全面推广且大获成功。因三明经验而促进国家医保局成立后，组织实施了国家级的药品耗材集中采购，其中冠脉支架、人工关节采购曾引发舆论高度关注，获得社会好评如潮。事实是医保支付改革只是三明推动医疗回归公益的手段，换言之，医保控费不是目的而是手段，通过医保控费可以打压药品耗材虚高价格，腾出费用空间用于提升医疗服务价格，将药品耗材价格中水分转化为医院纯收入，进而通过年薪制改革提升医务人员阳光薪酬，让医务人员成为改革受益者，因此而坚定支持医改、推动医改。这在数据上可以体现在三明地区公立医院收入结构的优化与医务人员目标年薪的逐年提升，见下表:

　　医疗服务性收入占医药总收入的比重从改革前18.37%提高到2021年43.05%（其他地方不到30％）。

　　公立医院工资总额由2011年的3.82亿元增加到2021年的19.56亿元，增加了4.12倍。

　　三明推行目标年薪制，不只是为了提高医务人员薪酬水平，更是为了建立患者利益至上的激励机制，让医务人员摆脱与医疗业务量全面挂钩的“计件式”绩效模式，杜绝由此引发的“大处方”“大检查”“大治疗”等过度医疗行为。三明医改薪酬改革大致可分为两个阶段:一是以纯医务性收入作为公立医院工资总额的相对公益阶段，将药品耗材费、检查检验费等非医务性收入剔除在公立医院工资总额之外，杜绝“大处方”“大检查”。二是采取基本年薪加绩效年薪模式的真正公益阶段，基本切断了医务人员薪酬与医疗业务量关联。通过实行全员岗位目标年薪制，以基本年薪为主、绩效年薪为辅，各岗位基本年薪标准：主任医师30万元、副主任医师25万元、 主治医师20万元、住院医师15万元，护士为同职称医生的70%等等；绩效年薪总额等于（医疗服务性收入+医保基金结余）×10%。

　　三明医改的精髓是坚定不移贯彻落实以人民为中心的发展思想，践行人民至上、生命至上的理念，以健康为中心进行三医联动改革，紧紧抓住关键的六个头（“六个头”:管好医院户头、斩断药品抽头、用好基金寸头、激励仁心笔头、减少病人床头、延长健康年头)。从改革脉络可见，三明医改终极目标也并不只是提高医务人员阳光收入，因为目标年薪既有提高也设有天花板，以防止公立医院以损害患者利益方式来过度逐利，因此保障医务人员较高收入的根本目的还在于获取其对改革支持，并享受到改革红利，实现医患共赢。三明医改初期目标曾被简要归纳为“三个回归”：让医疗（医院)回归救死扶伤、让医生回归看病角色、让药品回归治病功能。随着三明医改步入以健康为中心第三阶段，促进医疗保障向健康保障转变，建立与全人群健康水平提升目标相匹配的健康绩效考评体系已经成为三明医改新目标，就是建设新时代健康保障体系，为全民提供健康保障，让医保基金从只能支付看病治疗上升到支付健康管护，让医院和医生从过去希望病人越多收入越多薪酬越高转到希望病人越少老百姓越健康收入更多薪酬还更高。

　　由此可见，三明医改并非一成不变，而是在完整规划顶层设计基础上与时俱进的，学习与推广三明医改不能管中窥豹，而是要整体学习三医联动改革，不但要学各项改革措施，更要学会把握改革时机。拿药品零差率改革来说，三明就紧紧抓住取消药品加成这一稍纵即逝改革机会，将由取消加成腾出的费用空间通过医疗服务价格调整，采用价格平移的方式将其总额的85%转化为公立医院医务性收入，另外15%通过药品降价方式返利于患者。同时财政对于公立医院15%损失部分予以10%补偿。而在其他地区，因为没有抓住窗口期调整医疗服务价格，导致取消加成的费用空间很快被药品价格上涨所挤占，不但未实现降低药价政策目标，反而助长了药品价格虚高，与零差率初衷南辕北辙。

　　推广三明医改如何解决动力不足是个难题，就中国当前的行政体系来看，推行目标责任制是最有效方法。只有将医改关键指标如：年度人均医疗总费用、年度人均药品耗材费用、年度人均个人承担的医疗费用、当年度人均预期寿命、群众满意度调查指数等纳入对地方政府考核体系之中，作为一把手履职重要考核指标，产生由一把手推动、责任层层传递的改革压力，以此来推动改革。要将由党委和政府主要负责同志(双组长)或其中一位主要负责同志担任医改领导小组组长、由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作作为医改组织指标监测体系之首。

　　医改推动中，一把手毕竟肩负全局，难免精力不足；而政府分管领导往往非医出身，对三医联动改革难以全局掌控，此情形之下卫健、医保、药品监督等职能部门参与推动尤显重要。在目前分权而治模式之下，各部门很难协同改革，更多是对部门利益争取。比如公立医院由卫健代管，卫健部门对医保出台控费措施很难支持；而对于亟须提高的医疗服务价格，医保部门又不愿意买单而难推动。这种相互掣肘困局导致医改推进乏力，板子既打不到一把手身上，也无法让某个职能部门来背锅，这是典型的因权责不统一导致的怠政。打破僵局的办法就是像医保整合那样，将卫健、医保、药品监督职能进行整合，促进各部门协同落实医改责任，承担政府医改绩效考评责任。可能有人会担心这样的大部制改革会导致权力过度集中，我们应该要有道路自信、制度自信，医改是世界性难题，在这个重大民生领域关键性改革中必须权力集中才能闯出一条路子。

　　三明医改之初改革团队承担了常人难以想象的压力，甚至要面临人身安全风险，触动利益比触动灵魂还要难。改革要允许试错，全社会，尤其是舆论应给予改革者以宽容与支持，允许探索者在摸索中负重前行。可喜之处是三明已经为全国医改探出一条可行之路并得到党中央国务院高度肯定，后继者只需要在学习中发扬光大即可，承担的政策风险已远低于在错综复杂困局中摸索前行的三明医改人。