海报直击丨患者、医生、医保三方共赢的三明医改是如何做到的2023-12-28

　　2009年3月17日中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

　　这份13000余字、分为六个部分的《意见》成为统领中国医改的“终极方案”。这次医改也被冠以“新医改”的称呼，“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”成为新医改的近期目标，而“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”则是长远目标。

　　新医改行进的十二年间，对于上述目标如何在实操中实现，各地均有多种探索，但最行之有效的路径似乎才见明了，日前，国务院医改领导小组秘书处、国家卫健委在福建省三明市召开新闻发布会，介绍三明医改经验有关情况，并提出将推动三明经验走向全国。

　　1964年，国家推行“三线建设”，开始大规模的工业迁移，在这场迁徙中，中西部省份被称为“大三线”，而一二线地区的腹地则称之为“小三线”。位于闽西北的三明便被划进“小三线家工业企业在此落地，三明也一举成为福建重要的工业城市。

　　但先有工厂后有城市的三明，随着全球局势的变化和国家策略的调整，逐渐落寞，年轻劳动力的外流。上世纪50年代末到90年代初的这批产业工人也逐渐进入退休期，在职职工数量逐步减少的特征明显，这也导致三明城镇职工医保基金赡养比（在职职工/退休职工）逐年下降。

　　三明市医改办提供的数据显示，2010年三明城镇职工医保基金赡养比为2.06∶1，随后逐年降低，到了2020年这一比例下降为1.46∶1，也就是说交钱的人是1.46个，而花钱的则是2.46个。这一比例远超了福建省的警戒线。

　　交钱的人少花钱的人多，导致三明职工医保基金出现赤字，2010年三明市职工医保统筹基金收不抵支1.44亿元，2011年亏损2.08亿元，分别占当年三明市本级地方公共财政收入的11.66%、14.42%。

　　彼时的三明，医保基金穿底，收不抵支；而公立医院运行体制机制存在的看病难、看病贵（门诊和住院费用年增长率大大高于居民收入增幅），医院医药收入年年大幅增长（年均19.4%，不到5年翻一番），医药腐败问题突出（医药购销领域链条长，往往是窝案重灾区），医疗资源分布不合理（基层医疗卫生机构床位数仅占总床位不足四分之一，基层专业技术人员占总量不到五分之一），医患关系紧张等诸多弊端，在三明也尤为突出。

　　然而三明既不是全国17个城市公立医院改革地区，也不是311个县级公立医院改革城市。在突破体制机制限制和抢抓政机遇方面均无优势，但三明仍开始启动了医改，所以有评价称三明医改既是一场倒逼的改革，更是一场主动作为、勇于开拓的改革。

　　近两年，国家医保局带量采购的“灵魂砍价”屡上热搜。“4.4元的线太多中国人觉得难听，再降4分钱，4.36元，行不行？”的砍价话术也被网友热议，而然上述讨价还价的桥段正是发轫于三明医改的经验。

　　通过治理流通领域和用药环节的虚高药价，以治药控费为先手棋是三明医改路径的突出特点。

　　实行药品（耗材）联合限价采购是三明医改的“重头戏”之一，联合限价采购，其实质上与备受争议的二次议价相仿，即：是指医疗机构在省级药物招标结果的基础上，对中标药品进入医院采购之列时，进行再一次杀价，以追求更好的性价比。

　　反对者认为，二次议价意味着，政府已经代表医疗机构进行了采购，但定完合同后采购方又出现了反悔，所以在种种压力之下，三明开展的第一轮的二次议价，最终也是不了了之。

　　最终，在2013年2月，三明在实行药品（耗材、中药饮片）零差率的基础上，按照“一品两规”（同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种）、“两票制”（指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，旨在减少药品流通环节）、“四通用”（按通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装）原则，先后完成联合限价采购药品3批、耗材6批，形成了较为完整的药品和耗材采购目录。

　　除了联合限价采购，2012年4月，三明市对辅助性、营养性的129个品规“神药”进行重点监控，监控当月药品支出下降1673万元，“神药”也被称为大品种药品，在业内大品种意味着高回扣。在对这129个品规“神药”进行重点监控当月，三明医保基金就节省了1673万。

　　7月20日，在三明市中西医结合医院，一位因眩晕住院七天的患者正办理出院。该患者表示，医生给他开了七天用量的药用于在家治疗，大众网·海报新闻记者注意到，五种七天用量的药，总价为89.3元。值得一提的是，其中三种药是打开整盒包装，取出七天用量后开给患者的，并非一整盒。

　　2021年4月25日，三明医改操盘手、现三明市人大常委会党组书记、主任詹积富在北京大学举办“三明医改操盘手讲三明医改”的专题讲座。在其准备的PPT第38-39页阐述了看病贵的缘由——首当其冲的是公立医疗机构不合理的绩效工资制度，绩效工资=医药总收入*12%（医院自行提取），奖金=医院结余*60%（医院自行提取）。其次才是外因，即药品耗材价格虚高回扣促销，绑架医疗行为。

　　詹积富提到，按医药总收入来计算提取绩效工资，导致做大医药总收入动力强劲，加上外部因素，导致药品耗材只用贵的不用对的。有关数据显示，三明22家县级以上公立医院，2001至2011年，医药总收入以年均16.64%的涨幅增长，最多一年达到22.07%。

　　所以三明医改的“第一刀”砍向了药费。但从上述绩效工资的计算公式中，不难想象大幅降低药价、控“神药”等措施，对医护人员待遇的“伤害”。所以单纯的控药费，肯定不是万全之策，如何提高医护人员的阳光收入成为当务之急，提高医疗服务价格成为新的手段，詹积富称之为腾笼换鸟。

　　自2013年起，三明市先后调整医疗服务价格11次，提升了诊察、护理、手术、治疗、药事服务费等专业服务在医院收入结构中的比例。提高医疗服务价格，不仅优化了医院的收入结构，也更能体现医护人员专业技术服务的价值。

　　大众网·海报新闻记者在三明市第一医院看到，目前该院主任医师的门诊诊查费为48元、副主任医师为38元、主治医师为28元，医师为18元，不过不管是主任医师还是医师的诊疗费医保基金均可报销18元。

　　除此之外，三明市还设立了药事服务费，以体现药师的工作价值。今年年初三明市再次提高药事服务费价格，该市二级及以上公立医院将西药药事服务费（门诊）由10元每人次调整为，三级医院15元每人次、二级医院13元每人次；住院药事服务费由30元每人次调整为，三级医院50元每人次、二级医院45元每人次。

　　提高医师、药师的服务价格，不仅弥补了控药费带来的收入减少，也同样有利于医疗服务回归本身的价值——治病而非开药。

　　除此之外，三明还于2015年开始施行“全员目标年薪制”，医生年薪由两部分构成：30%是基础工分（底薪），70%是绩效工分，由医疗服务量决定。2020年，三明医生年均收入增至16.93万元，约为三明城镇居民年收入的4.3倍。其中，主任医师平均年薪29.35万元，最高达59.8万元；副主任医师平均年薪22万元。

　　通过三明医改的相关数据，三明医改的成果可以归纳为：医院回归治疗本源，医院收入中，药品及医疗耗材占比大幅下降，医疗服务收入占比上升；医生待遇提高；个人自付费用基本维持不变（如果考虑到通胀因素，实际上是有所下降）；医保基金实现结余。

　　医改前，2011年三明市22家县级以上公立医院药品耗材费用占比（该指标=医药药品耗材收入/总收入）为60.06%，该指标自2012年开始基本逐步下降，2020年度已降至32.51%。

　　药品耗材收入下降的同时，三明市医院医疗服务型收入稳步上升。2011年度，三明市22家县级以上公立医院医疗服务性收入为3.11亿元，2020年度已经达13.04亿元。

　　第二项医改成果是医生、平均工资稳步上升。三明市公立医疗机构在岗职工平均收入从改革前2011年4.22万元，提高到2020年13.37万元。

　　其次，城镇职工医保住院次均费用由改革前6553元下降到2019年的6429元，2020年才6555元。其中，个人次均自付费用由改革前1818元下降到2017年的1680元，2019年为2063元、2020年为1664元。城乡居民次均住院费用略有上升，由改革前4082元提高到2020年的5810元，而个人次均自付费用由改革前2194元下降到2020年的1712元。

　　此外，医保基金也实现了长期结余。2010年和2011年，三明市城镇职工医保基金统筹部分分别亏损1.44亿元和2.08亿元。从2012年开始，三明市的医保基金开始实现结余，2012年至2019年累计实现结余7.14亿元，2020年因疫情原因医保基金减半征收1.2亿，导致当年产生0.24亿元的亏空。

　　整体来看，三明医改成效显著，而改革的步伐也行径到以构建健康保障体系为主的3.0阶段，引导医疗服务从“治已病”转向“治已病与治未病”相结合。其抓手是，建立紧密型医共体，这一措施旨在解决分级诊疗的难题，将县医院、乡镇卫生院、村卫生室整合为一个法人，变竞争为协同，突出健康管护。

　　医改3.0阶段不仅提供治疗，还要提供健康管护，医防融合，提高老百姓的健康素养，让所管护的人员少生病、迟生病、不生大病，三明市将高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核4个病种进行慢病一体化管理，对患者进行定期随访。

　　在预防上多花1元钱，就能在治疗上省下10元钱。但随之而来的另一个问题是，医生要吃饭、医院要发展，没了病人怎么办？三明市又拿出了医保基金结余奖励医院的办法，2017年至2020年，三明从结余的医保基金中拨给医疗机构7.05亿元的健康管护费用。在此基础上，“做得好了还有奖励”，算上奖励，各总医院累计获益9.38亿元。

　　9年来，三明的医改团队，以敢为人先的姿态，破解了医改的一个又一个难题。数年来，全国范围内，到三明学习医改的考察团已有千余批次，现在三明医改的经验将在全国铺开，之后改革如何更好地落实、推进，各地将各显神通，成效几何，拭目以待。